23.06.2010 | Ambulant erworbene Pneumonien/untere Atemwegsinfektionen

Aktualisierte S3-Leitlinie mit Änderungen in der Therapieausrichtung

Zwischen 400.000 und 600.000 Menschen erkranken in Deutschland jährlich an einer ambulant erworbenen Pneumonie (community-acquired pneumonia, CAP). Noch immer sind dabei Pneumokokken mit 40 bis 50 Prozent die bakteriellen Haupterreger. Die Letalität liegt bei ambulanter Therapie der CAP unter einem Prozent, steigt jedoch bei stationärer Behandlung auf 13 bis 14 Prozent. Das aktuelle Update der vier Jahre alten S3-Leitlinie zu ambulant erworbenen unteren Atemwegsinfektionen und CAP bei Erwachsenen enthält jetzt entscheidende Änderungen in der Therapieausrichtung. Es wurde von der Paul- Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie sowie dem Kompetenznetzwerk CAPNETZ erarbeitet.  

Röntgen-Thorax ermöglicht Differentialdiagnose

Bei Verdacht auf eine CAP ist die Abgrenzung zu akuten Infektionen der unteren Atemwege mit einer Thorax-Röntgenaufnahme obligat. Während obstruktionsfreie akute Bronchitiden keine Antibiose erfordern, ist die kalkulierte antimikrobielle Therapie bei akuten Exazerbationen einer COPD angebracht, wenn die Grunderkrankung schwer oder das Sputum purulent ist. Bei ambulant behandelbaren leichten COPD-Exazerbationen genügen dann Aminopenicilline ohne Beta-laktamase-Inhibitor. Ist eine Therapie in der Klinik notwendig, sind dagegen Aminopenicilline mit Betalaktamase-Inhibitor, parenterale Cephalosporine der Gruppe II oder III bzw. Pneumokokken-aktive Fluorchinolone erforderlich. Häufigste infektiös bedingte Ursache akuter COPD-Exazerbationen sind allerdings Virusinfekte. 

CRB-65-Sore zur Schweregradeinschätzung optimal

Schweregrad und potenzielle Letalität einer CAP erfasst der CRB-65-Score auf Grundlage der klinischen Einschätzung am besten. Wird von den folgenden vier Kriterien auch nur eines erreicht, sollte eine Klinikeinweisung - bei schwerer CAP sogar auf die Intensivstation - erwogen werden:  

• Atemfrequenz > 30/min,

• diastolischer Blutdruck < 60 mmHg oder systolischer Blutdruck < 90 mmHg,

• Pneumonie-assoziierte Bewusstseinstrübung,

• Alter > 65 Jahre.

Bei einem bis zwei positiven Kriterien (mittelschwere CAP) steigt die Letalität auf acht bis zehn Prozent, ab drei positiven Kriterien (schwergradige CAP) sogar auf 25 bis 35 Prozent. 

Als Risikofaktoren bei ambulanten CAP-Patienten gelten Antibiotikavortherapie in den letzten drei Monaten, chronische Begleiterkrankungen und Pflegeheimaufenthalt. Hier wird zu erweiterter Labordiagnostik, eventuell auch zu einer Sputumdiagnostik geraten. Therapiert werden sollte hochdosiert mit einer Kombination aus Aminopenicillin und Betalaktamase-Inhibitor. Diese kann 48 bis 72 Stunden nach klinischer Besserung, aber frühestens nach fünf Tagen abgesetzt werden. Orale Cephalosporine werden nicht mehr empfohlen. Voraussetzungen für eine ambulanten Behandlung sind eine engmaschig kontrollierte Versorgung der Patienten und erneute Beurteilung der Therapie nach zwei bis drei Tagen. 

Bei schwerer CAP wird acht bis zehn Tage behandelt