24.07.2013 · Fachbeitrag · Rheumatoide Arthritis

DMARD-Kombi nach MTX-Versagen genauso effizient wie Biologikum

Was ist der beste therapeutische Folgeschritt bei Patienten mit Rheuma-
toider Arthritis (RA), wenn das in der Regel initial eingesetzte Methotrexat (MTX) nicht ausreicht? Daten von zwei neuen Studien unterstützen die Strategie, zunächst eine Kombinationstherapie mit mehreren konventionellen Basistherapeutika (DMARDs) auszuprobieren, bevor ein Biologikum ein-
gesetzt wird. Dieses Konzept wird in der aktuellen Therapieleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie aus dem Jahr 2012 nach wie vor bevorzugt; die amerikanischen Kollegen (American College of Rheumatology) plädieren hingegen in dieser Situation für den frühzeitigen Einsatz eines Biologikums, in der Regel eines TNF-alpha-Hemmers.

An der US-Studie nahmen 353 RA-Patienten teil, im Mittel 57 Jahre alt, die unter MTX (im Mittel 20 mg pro Woche über mindestens zwölf Wochen) eine hohe Krankheitsaktivität hatten (DAS28 im Mittel 5,8). Sie erhielten über 48 Wochen randomisiert eine Tripeltherapie aus MTX, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin oder Etanercept plus MTX. Wenn sich der DAS28 nach 24-wöchiger Therapie nicht um mindestens 1,2 Punkte gebessert hatte, wurden die Therapieregime getauscht. Beim DAS28 nach 48 Wochen, Hauptendpunkt der Studie, sowie bei den Schmerzen und der Lebensqualität der Patienten gab es keine eindeutigen Vorteile für eine Therapiestrategie. Der DAS28 hatte sich unter der Tripeltherapie um 2,1 Punkte, unter Etanercept plus MTX um 2,3 Punkte verbessert. Auch bei der radiologischen Progression gab es nur tendenziell Vorteile für die TNF-Blocker-Gruppe (Sharp-Score +0,29 vs. +0,54, p = 0,43). Nebenwirkungen wurden bei rund drei Viertel der Behandelten in beiden Gruppen registriert. Gastrointestinale Störungen waren unter der Tripeltherapie häufiger, Infektionen und Hauterscheinungen unter dem Biologikum.

In der schwedischen Studie erhielten 204 Patienten, die nicht ausreichend auf MTX angesprochen hatten, zusätzlich Sulfasalazin und Hydroxychloroquin oder Infliximab. Bei der Zahl der Arbeitsfehltage bis 21 Monate nach Studienbeginn gab es tendenziell sogar Vorteile für die DMARD-Gruppe.