30.10.2014 · IWW-Abrufnummer 143158
Landessozialgericht Niedersachsen: Urteil vom 29.07.2014 – L 4 KR 409/11
Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.
LANDESSOZIALGERICHT NIEDERSACHSEN-BREMEN
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
L 4 KR 409/11
S 39 KN 73/09 KR Sozialgericht Hannover Zugestellt am: 05.08.2014
In dem Rechtsstreit
B.
- Klägerin und Berufungsbeklagte -
Prozessbevollmächtigte:
Rechtsanwälte C.
gegen
D.
- Beklagte und Berufungsklägerin -
hat der 4. Senat des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen ohne mündliche Verhandlung am 29. Juli 2014 in Celle durch den Vorsitzenden Richter am Landessozialgericht E., den Richter am Landessozialgericht F., den Richter am Landessozialgericht G. sowie die ehrenamtlichen Richter H. und Dr. I. für Recht erkannt:
Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 5. August 2011 wird aufgehoben.
Die Klage der Klägerin gegen die Beklagte wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits beider Instanzen trägt die Klägerin.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 133,96 Euro festgesetzt.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten Krankenhausvergütung für eine vorstationäre Behandlung.
Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses. Die Beklagte ist eine gesetzliche Krankenkasse, bei der die im Jahre 1947 geborene Frau J. (im Folgenden: Versicherte) gesetzlich krankenversichert war.
Unter dem 23. Dezember 2005 verordneten die Dres. K. als behandelnde Ärzte für die Versicherte Krankenhausbehandlung und gaben auf der Verordnung als Diagnose Kniebinnenschaden rechts, M 17.1, an. Noch am selben Tag, am 23. Dezember 2005, kam es zur vorstationären Aufnahme der Versicherten, anlässlich derer der im Hause der Klägerin in der orthopädischen Abteilung tätige Arzt Dr. L. feststellte, dass die Versorgung der Versicherten im Wege der ambulanten Operation ausreichend sei (Arztbrief vom 27. Dezember 2005). Die Versicherte verließ das Krankenhaus. Nach Op-Vorbereitung am 27. Dezember 2005 erfolgte die ambulante Operation des Knieschadens im Hause der Klägerin am 28. Dezember 2005. Die für die ambulante Operation von der Klägerin gestellte Rechnung wurde von der Beklagten beglichen und ist zwischen den Beteiligten unstreitig.
Unter dem 6. Januar 2006 stellte die Klägerin der Beklagten die hier streitige weitere Rechnung in Höhe der fachabteilungsbezogenen Pauschale von 133,96 Euro und gab zur Begründung eine vorstationäre Behandlung in der Orthopädie an.
Den Rechnungsbetrag beglich die Beklagte zunächst, verrechnete ihn jedoch am 16. Juli 2008 mit weiteren, unstreitigen Forderungen der Klägerin gegen die Beklagte.
Die Klägerin hat am 22. Dezember 2009 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben und Zahlung der 133,96 Euro (nebst Zinsen) begehrt. Zur Begründung hat sie geltend gemacht, streitig sei allein die Rechtsfrage, ob die Klägerin von der Beklagten neben der Vergütung für die ambulante Operation der Versicherten erbrachte vorstationäre Leistungen geltend machen könne. Dabei ergebe sich die Berechtigung der Abrechnung auch der vorstationären Leistung aus § 115a SGB V und sei auch nicht durch § 8 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) oder durch § 4 des Vertrages zu § 115b SGB V (AOP-Vertrag) ausgeschlossen:
Denn zum einen lägen die Voraussetzungen einer vorstationären Behandlung der Versicherten vor, da diese nach entsprechender ärztlicher Einweisung vorstationär im Hause der Klägerin behandelt und sodann zunächst wieder entlassen worden sei, bevor sich sodann die ambulante Operation angeschlossen habe. Zum Zweiten liege auch kein Ausschlusstatbestand vor. § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 4 KHEntgG greife bereits deshalb nicht ein, weil nach dieser Norm eine separate Abrechnung der vorstationären Behandlung nur für den Fall ausgeschlossen sei, dass sich eine stationäre Behandlung anschließe und diese mittels Fallpauschale abgerechnet werde, die dann die vorstationäre Behandlung umfasse. Hiervon könne bei der vorliegend durchgeführten ambulanten Operation keine Rede sein. Ein Ausschluss erfolge auch nicht durch § 4 des AOP-Vertrages zu § 115b SGB V. Denn zwar sei hierin geregelt, dass das durchführende Krankenhaus bei einer AOP-Leistung die ggf. zusätzlich erforderlichen, auf das eigene Fachgebiet bezogenen diagnostischen Leistungen im Krankenhaus durchführen und abrechnen könne. Bei § 4, konkret Abs. 3 des AOP-Vertrages handele es sich jedoch nicht um eine Anspruchsgrundlage, sondern um eine bloße Empfehlung zur Rechtsauslegung bzw. Kommentierung durch die vertragschließenden Parteien des AOP-Vertrages.
Die Beklagte hat vor dem SG die Auffassung vertreten, dass die Regelungen des AOP-Vertrages sehr wohl rechtliche Bindungswirkung entfalteten und daher zu einem Anspruch bzw. zu einem Anspruchsausschluss führten. In § 7 Abs. 1 Satz 1 des AOP-Vertrages sei jedoch festgelegt, dass präoperative Leistungen im Sinne des § 4 des AOP-Vertrages mit der Vergütung der ambulanten Operation abgegolten seien. Vorliegend habe die Leistung in der orthopädischen Abteilung der Klägerin allein der Vorbereitung der Operation gegolten. Die Leistung sei daher als präoperative Leistung mit der Vergütung für die ambulante Operation abgegolten, eine separate Abrechnung als vorstationäre Leistung scheide aus.
Das SG hat mit Urteil vom 5. August 2011 die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 133,96 Euro an die Klägerin verurteilt (nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 16. Juli 2008) und die Berufung zugelassen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, dass die Forderung der Klägerin entstanden und nicht durch Aufrechnung gemäß § 69 Satz 4 SGB V i.V.m. § 389 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) erloschen sei. Das Entstehen der Forderung ergebe sich aus § 115a Abs. 3 Satz 3 und 4 SGB V i.V.m. § 1 und der Anlage 1 der Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs. 3 SGB V. Zwar sei in Niedersachsen ein Vertrag nach § 115a Abs. 3 Satz 1 SGB V durch die Landesverbände der Krankenkassen und der Vereinigungen der Krankenhausträger nicht abgeschlossen worden. Nach § 115a Abs. 3 Satz 4 SGB V gelte die zuvor ergangene Empfehlung nach § 115a Abs. 3 Satz 3 SGB V jedoch bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach § 115a Abs. 3 Satz 1 SGB V, also fortlaufend, weiter.
Nach § 1 der Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs. 3 SGB V, die von der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den damaligen Spitzenverbänden der Krankenkassen im Benehmen mit der Kassenärztlichen Vereinigung mit Wirkung ab 1. Januar 1997 vereinbart worden sei, werde als Vergütung für die vorstationäre Behandlung von Patienten im Krankenhaus grundsätzlich pro Fall eine fachabteilungsbezogene Pauschale nach der Anlage 1 zu der Empfehlung berechnet. Diese Pauschale habe die Klägerin für die Behandlung der Versicherten in der orthopädischen Abteilung des Hauses zur Abrechnung gebracht (133,96 Euro).
Entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin sei die separate Abrechenbarkeit der vorstationären Leistung auch nicht ausgeschlossen, weil im Anschluss an die vorstationäre Behandlung eine ambulante Operation durchgeführt und diese zur Abrechnung gebracht worden sei. Denn § 4 der Gemeinsamen Empfehlung schließe eine separate Abrechenbarkeit der vorstationären Behandlung aus, wenn die dabei durchgeführten Leistungen bereits über die Vergütung für die anschließende ambulante Operation abgegolten seien. Dies sei indes vorliegend nicht der Fall:
Gemäß § 7 Abs. 1 des AOP-Vertrages würden die im Katalog nach § 3 aufgeführten ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe sowie die nach den §§ 4, 5 und 6 erbrachten Leistungen auf der Grundlage des EBM, seiner Abrechnungsbestimmungen und ggf. des BMÄ und der E-GO nach den für die Versicherten geltenden vertragsärztlichen Vergütungssätzen vergütet. Hierunter falle die vorliegend an die Versicherte erbrachte Versorgung nicht. Denn nach § 4 Abs. 3 des AOP-Vertrages sei der den Eingriff nach § 115b SGB V durchführende Krankenhausarzt/Anästhesist berechtigt, die ggf. zusätzlich erforderlichen, auf das eigene Fachgebiet bezogenen diagnostischen Leistungen im Krankenhaus durchführen zu lassen, soweit das Krankenhaus über die hierfür erforderlichen Einrichtungen verfüge. Diese Leistungen seien mit den Krankenkassen nach Maßgabe der Abrechnungsbestimmungen des EBM und des § 7 abzurechnen.
Vorliegend sei jedoch in der orthopädischen Abteilung der Klägerin nicht nur eine diagnostische Leistung erbracht worden, die nach dem AOP-Vertrag als präoperative Leistung zum ambulanten Operieren nach § 115b SGB V abzurechnen wäre und von der Beklagten als abgerechnet akzeptiert worden ist. Vielmehr sollte und sei darüber hinaus vom Krankenhausarzt auch abgeklärt werden bzw. worden, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung im Falle der Versicherten überhaupt erforderlich gewesen sei. Diese Untersuchung - vielfach bezeichnet als sog. Abklärungsuntersuchung, Anmerkung des Senats - sei von § 4 des AOP-Vertrages nicht erfasst. Sie sei eine neben den Leistungen des ambulanten Operierens zusätzlich erbrachte Leistung des Krankenhauses, die im Wege vorstationärer Erbringung separat als vorstationäre Leistung abrechenbar sei.
Schließlich ergäbe sich ein Ausschluss des Vergütungsanspruchs auch nicht aus einem Umkehrschluss aus § 4 Abs. 3 (gemeint: Abs. 2, Anmerkung des Senats) des AOP-Vertrages, da diese Vorschrift zwar eine separate Abrechenbarkeit der vorstationären Behandlung ausschließe, jedoch allein für die Fallkategorie der anschließenden vollstationären Behandlung, nicht aber des anschließenden ambulanten Operierens.
Dieses Gesamtergebnis habe auch das SG Braunschweig in zwei Urteilen aus November 2006 erzielt.
Das SG hat vorliegend die Berufung mit der Begründung zugelassen, dass die Kammer der Rechtssache grundsätzliche Bedeutung beimesse.
Gegen das ihr am 22. August 2011 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 26. August 2011 Berufung eingelegt und zur Begründung ergänzend ausgeführt, dass vor- und nachstationäre Behandlungen gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V Teil der Krankenhausbehandlung seien, die als Annex zur ambulanten und vollstationären Versorgung im Krankenhaus bewertet werden müssten, so dass kein Raum für eine zusätzliche Vergütung zu der für die ambulante Leistung bereits erbrachten Vergütung bestehen könne. Dies ergebe sich auch aus der jüngsten Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG), das mit Urteil vom 17. September 2013 (B 1 KR 2/12 R) entschieden habe, dass Fallpauschalen für die vollstationäre Behandlung der Versicherten zuvor erfolgte vorstationäre Krankenhausleistungen betreffend den selben Behandlungsfall mit abgälten. Eine separate Abrechenbarkeit sei daher - wie vorliegend - ausgeschlossen.
Die Beklagte beantragt nach ihrem schriftsätzlichen Vorbringen,
1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 5. August 2011 aufzuheben,
2. die Klage der Klägerin gegen die Beklagte abzuweisen.
Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Klägerin macht ergänzend geltend, dass im Fall der Versicherten nicht lediglich präoperative Leistungen für die anschließende ambulante Operation erbracht worden seien, die nach §§ 4 und 7 des AOP-Vertrages abrechnungsfähig seien. Vielmehr sei vorliegend wegen des vorstationären Aufenthaltes der Versicherten zusätzlich eine Untersuchung dazu erforderlich gewesen, ob die durch die Krankenhauseinweisung getroffene Einschätzung der Notwendigkeit einer Operation unter stationären Bedingungen tatsächlich zutreffend gewesen sei. Diese Untersuchung - sog. Abklärungsuntersuchung, siehe oben - sei eine eigenständige Leistung im Sinne des § 115a SGB V (vorstationäre Behandlung) und nicht von der anschließenden Durchführung der ambulanten Operation nach § 115b SGB V abrechnungstechnisch erfasst.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie auf jeweils ein von der Kläger- und Beklagtenseite eingereichtes Heft mit Unterlagen Bezug genommen. Sie haben vorgelegen und sind Gegenstand von Beratung und Entscheidung gewesen.
Entscheidungsgründe
Der Senat konnte durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da sich die Beteiligten zuvor hiermit gemäß §§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) einverstanden erklärt haben.
Die Berufung der Beklagten ist gemäß § 143 Abs. 2 Nr. 1, Abs. 3 SGG statthaft und zulässig.
Die Berufung ist auch begründet.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf (isolierte) Abrechnung der von ihr geltend gemachten fachabteilungsbezogenen Vergütungspauschale als vorstationäre Behandlung. Die hierzu von der Beklagten erklärte Aufrechnung im Rahmen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs ist wirksam, das entgegenstehende Urteil des SG deshalb aufzuheben und die Klage der Klägerin abzuweisen.
Zutreffend hat das SG ausgeführt, dass die von der Klägerin am 23. Dezember 2005 zugunsten der Versicherten der Beklagten erbrachten vorstationären Behandlungsmaßnahmen einen Anspruch der Klägerin auf Vergütung vorstationärer Leistungen im Sinne einer fachabteilungsbezogenen Vergütungspauschale der laufenden Nr. 23 (Orthopädie, 133,96 Euro) der Anlage 1 der Gemeinsamen Empfehlung zu § 115a Abs. 3 SGB V auslösen. Denn die im Bundesland Niedersachsen zuständigen Vertragspartner haben eine Vereinbarung nach § 115a Abs. 3 Sätze 1, 2 SGB V nicht geschlossen und - dies ist ergänzend zum SG auszuführen - nicht von den Möglichkeiten nach § 115a Abs. 3 Satz 5 SGB V Gebrauch gemacht. Die am 1. Januar 1997 in Kraft getretene Gemeinsame Empfehlung zu § 115a Abs. 3 SGB V gilt deshalb nach § 115 Abs. 3 Satz 4 SGB V fort.
Anders als nach der Beurteilung des SG ist der erkennende Senat jedoch der Überzeugung, dass der Vergütungsanspruch der Klägerin ausgeschlossen ist durch die Abrechenbarkeit der erbrachten vorstationären Leistungen als Leistungen im Zusammenhang mit dem erfolgten ambulanten Operieren, was aus § 4 der Gemeinsamen Empfehlung i.V.m. § 115b Abs. 1 SGB V i.V.m. §§ 7 und 4 ff. AOP-Vertrag sowie aus dem allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebot (s. etwa § 12 SGB V) folgt.
Nach § 4 der Gemeinsamen Empfehlung sind Vergütungen für vor- und nachstationäre Leistungen nur dann (isoliert) abrechenbar, wenn die durchgeführten Leistungen nicht über die Vergütung anderer Behandlungsformen abgegolten werden, wozu insbesondere auch das ambulante Operieren gehört.
Im Rahmen des ambulanten Operierens regelt jedoch der für vorstationäre Leistungen allein in Betracht zu ziehende § 4 des AOP-Vertrages (präoperative Leistungen) in keinem seiner fünf Absätze eine separate Abrechenbarkeit der sog. Abklärungsuntersuchung. Dabei sind die Abse. 2, 4 und 5 auf die vorliegende Fallkonstellation eines auf die vorstationäre Behandlung nachfolgenden ambulanten Operierens von vornherein deshalb nicht anwendbar, weil die in diesen Absätzen beschriebenen separaten Abrechenbarkeiten anders als vorliegend solche Leistungen betreffen, die in nachfolgender stationärer Behandlung (Abs. 2) oder von niedergelassenen Vertragsärzten (Abse. 4 und 5) erbracht werden. Vorliegend folgte eine ambulante Operation im Krankenhaus.
Doch auch Abse. 1 und 3 des § 4 greifen nicht ein:
Abs. 1 dient der Vermeidung von Doppeluntersuchungen und regelt u.a., dass eine separate Abrechenbarkeit (ausnahmsweise) gegeben ist, wenn bereits durchgeführte Untersuchungen (beim überweisenden Arzt) im Krankenhaus nochmals veranlasst werden, sofern die Doppeluntersuchung medizinisch begründet ist. Eine solche Doppeluntersuchung liegt bei der sog. Abklärungsuntersuchung jedoch nicht vor. Die Abklärungsuntersuchung ist keine nur in medizinisch begründeten Fällen vorgenommene Doppeluntersuchung, vielmehr eine Konkretisierung des allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebots, nach der - nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) - der im Krankenhaus tätige Arzt bei jedweder Form der Aufnahme eines Versicherten, sei es zum Zwecke stationärer Behandlung, vorstationärer Behandlung oder des ambulanten Operierens, zu prüfen hat, ob stationäre Behandlungsbedürftigkeit bei dem Versicherten vorliegt oder nicht. Das Krankenhaus hat deshalb durch seinen Arzt in jedem Fall vertragsärztlich vorgenommener Krankenhauseinweisung die medizinische Begründetheit der Einweisung eigenständig zu prüfen. Dies hat das BSG zuletzt wieder gerade im Zusammenhang mit der Aufnahme eines Versicherten zum Zwecke vorstationärer Behandlung entschieden (BSG, Urteil vom 17. September 2013, B 1 KR 21/12 R, Rn. 24 ff.).
Von einer Doppeluntersuchung in medizinisch begründeten Fällen im Sinne des § 4 Abs. 1 des AOP-Vertrages kann daher nicht gesprochen werden.
Dieselben Erwägungen treffen für § 4 Abs. 3 des AOP-Vertrages zu. Nach dieser Vorschrift ist der einen Eingriff des ambulanten Operierens nach § 115b SGB V durchführende Krankenhausarzt/Anästhesist berechtigt, die ggf. zusätzlich erforderlichen, auf das eigene Fachgebiet bezogenen diagnostischen Leistungen im Krankenhaus durchführen und abrechnen zu lassen. Aufgrund der vorstehenden Ausführungen zur Realisierung des allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebots durch die Untersuchungspflicht des aufnehmenden Krankenhausarztes bei Krankenhauseinweisungen kann die sog. Abklärungsuntersuchung allein als konkrete Ausprägung des allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebots, nicht aber als zusätzlich erforderliche, auf das eigene Fachgebiet bezogene diagnostische Leistung im Krankenhaus i.S.d. § 4 Abs. 3 des AOP-Vertrages betrachtet werden.
Nach alledem ist eine separate Abrechnung der Abklärungsuntersuchung als präoperative Leistung nach § 4 des AOP-Vertrages nicht gegeben und ergibt sich auch aus dem Vertragsleitfaden der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Vertrag gemäß § 115b Abs. 1 SGB V (vom 17. August 2006) für § 4 AOP-Vertrag nichts anderes.
Findet sich daher im AOP-Vertrag keine spezielle Berechtigung zur separaten Abrechenbarkeit der Abklärungsuntersuchung, so ist die erbrachte Leistung - noch weitergehend - auch aus grundsätzlichen Erwägungen demjenigen Abrechnungsregime zuzuordnen, das im jeweiligen Behandlungsfall anzuwenden ist, vorliegend also dem ambulanten Operieren. Dieser Grundsatz folgt aus dem allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebot:
Wie bereits oben ausgeführt, ist der im Krankenhaus tätige Arzt - nach ständiger Rechtsprechung des BSG - bei jedweder Form der Aufnahme eines Versicherten zum Zwecke stationärer, vorstationärer Behandlung oder des ambulanten Operierens, verpflichtet, zu prüfen, ob stationäre Behandlungsbedürftigkeit bei dem Versicherten vorliegt oder nicht. Das Krankenhaus hat deshalb durch seinen Arzt in jedem Fall vertragsärztlich vorgenommener Krankenhauseinweisung die medizinische Begründetheit der Einweisung eigenständig zu kontrollieren. Dies hat das BSG zuletzt wieder gerade im Zusammenhang mit der Aufnahme eines Versicherten zum Zwecke vorstationärer Behandlung entschieden (BSG, Urteil vom 17. September 2013, B 1 KR 21/12 R, Rn. 24 ff.). Wenn aber damit die sog. Abklärungsuntersuchung als akzessorische Leistung des Krankenhauses zur späteren Behandlungsform (vollstationär; AOP) zu bewerten ist, dann hat nach Überzeugung des Senats auch die Abrechnung dieser Leistung akzessorisch der Abrechnung der späteren Leistung zu folgen und ist deren Abrechnungsregime zu unterwerfen. Dies muss unabhängig davon erfolgen, ob in dem Abrechnungsregime eine spezielle Abrechnungsnorm zur Verfügung steht oder nicht, weil es sich um grundsätzliche Erwägungen des hinter einem jeden Abrechnungssystem stehenden allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebots aus § 12 SGB V handelt.
Die Abklärungsuntersuchung ist daher medizinisch notwendiger Bestandteil des Behandlungsfalles als solchem und ihre Abrechnung unterfällt dem für diesen Behandlungsfall geltenden Abrechnungsregime, vorliegend des ambulanten Operierens. Die Aufwendungen der Abklärungsuntersuchung sind deshalb mit der Vergütung des Behandlungsfalles im Übrigen abgegolten, vorliegend mit der - unstreitigen und bereits bezahlten - Rechnung gem. AOP.
Bei alledem lässt der erkennende Senat zugunsten der Klägerin dahinstehen, ob die dem vorliegenden Behandlungsfall zugrunde liegende Krankenhauseinweisung eine vorstationäre Behandlungsbedürftigkeit zu rechtfertigen vermochte:
Wie das BSG (a.a.O.) ebenfalls bereits entschieden hat, ist eine vorstationäre Leistungserbringung im Krankenhaus nur dann abrechnungsfähig, wenn eine Krankenhaus-Behandlung objektiv erforderlich ist oder der Krankenhausarzt bei der Untersuchung aufgrund der Krankenhauseinweisung und der vom niedergelassenen Vertragsarzt etwaig mitgesandten Unterlagen von einer objektiv erforderlichen Krankenhaus-Behandlungsbedürftigkeit im Sinne vorstationärer Diagnostik ausgehen durfte. Ergibt sich für den Krankenhausarzt demhingegen ohne Weiteres, dass der überweisende Vertragsarzt pflichtwidrig die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft hat, kann das Krankenhaus den Versicherten auf die ambulante Behandlung verweisen und darf eine vorstationäre Abklärung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ablehnen (BSG, Urteil vom 17. September 2013, B 1 KR 21/12 R, Rn. 25).
Vorliegend lässt der Senat zugunsten der Klägerin dahinstehen, ob die vom behandelnden Arzt auf dem Krankenhauseinweisungsschein angegebene Diagnose des Kniebinnenschadens rechts sowie der Diagnoseschlüssel M 17.1 (sonstige primäre Gonarthrose, einseitig) für den Krankenhausarzt ohne Weiteres eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit erkennen ließ. Die medizinische Notwendigkeit des Operierens unter stationären Bedingungen hat der Krankenhausarzt jedenfalls abgelehnt und ein ambulantes Operieren für ausreichend gehalten.
Nach alledem ist der Klägerin für die vorstationäre Behandlung der Versicherten kein separater Vergütungsanspruch für die sog. Abklärungsuntersuchung entstanden und hat die Beklagte ihren entsprechenden öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch mit einer anderen Forderung der Klägerin gem. § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. §§ 387 ff. BGB (in entsprechender Anwendung) aufgerechnet.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Die Festsetzung des Streitwertes erfolgt nach § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 52 Abse. 1 und 3, 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG).
Der erkennende Senat misst der Sache grundsätzliche Bedeutung zu, da zur Frage der separaten Abrechenbarkeit der sog. Aufklärungsuntersuchung bei vorstationärer Behandlung und anschließendem ambulanten Operieren Rechtsprechung mit unterschiedlichen Begründungen und Ergebnissen ersichtlich ist (wie hier: LSG Bayern, Urteil vom 18. September 2012, L 5 KR 473/10, Zitierung nach juris, bereits anhängig am BSG zum Az.: B 1 KR 28/13 R; eine separate Abrechenbarkeit hingegen bejahend: LSG Saarland, Urteil vom 14. Dezember 2011, L 2 KR 122/09, juris; SG Braunschweig, Urteile vom 29. November 2006, S 6 KR 494/04 und 19/05).
Rechtsmittelbelehrung und Erläuterungen
zur Prozesskostenhilfe
I. Rechtsmittelbelehrung
Diese Entscheidung kann mit der Revision angefochten werden.
Die Revision ist von einem bei dem Bundessozialgericht zugelassenen Prozessbevollmächtigten innerhalb eines Monats nach Zustellung der Entscheidung schriftlich oder in elektronischer Form beim Bundessozialgericht einzulegen. Sie muss bis zum Ablauf der Monatsfrist beim Bundessozialgericht eingegangen sein und die angefochtene Entscheidung bezeichnen.
Die Revision in schriftlicher Form ist zu richten an das Bundessozialgericht, Graf-Bernadotte-Platz 5, 34119 Kassel bzw. das Bundessozialgericht, 34114 Kassel (nur Brief und Postkarte).
Die elektronische Form wird nur durch eine qualifiziert signierte Datei gewahrt, die nach den Maßgaben der „Verordnung über den elektronischen Rechtsverkehr beim Bundessozialgericht“ in das elektronische Gerichtspostfach des Bundessozialgerichts zu übermitteln ist. Die hierfür erforderliche Software kann über das Internetportal des Elektronischen Gerichts- und Verwaltungspostfachs (www.egvp.de) lizenzfrei heruntergeladen werden. Dort können auch weitere Informationen über die Rechtsgrundlagen, Bearbeitungsvoraussetzungen und das Verfahren des elektronischen Rechtsverkehrs abgerufen werden.
Als Prozessbevollmächtigte sind nur zugelassen
1. Rechtsanwälte,
2. Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, die die Befähigung zum Richteramt besitzen,
3. selbstständige Vereinigungen von Arbeitnehmern mit sozial- oder berufspolitischer Zwecksetzung für ihre Mitglieder,
4. berufsständische Vereinigungen der Landwirtschaft für ihre Mitglieder,
5. Gewerkschaften und Vereinigungen von Arbeitgebern sowie Zusammenschlüsse solcher Verbände für ihre Mitglieder oder für andere Verbände oder Zusammenschlüsse mit vergleichbarer Ausrichtung und deren Mitglieder,
6. Vereinigungen, deren satzungsgemäße Aufgaben die gemeinschaftliche Interessenvertretung, die Beratung und Vertretung der Leistungsempfänger nach dem sozialen Entschädigungsrecht oder der behinderten Menschen wesentlich umfassen und die unter Berücksichtigung von Art und Umfang ihrer Tätigkeit sowie ihres Mitgliederkreises die Gewähr für eine sachkundige Prozessvertretung bieten, für ihre Mitglieder,
7. juristische Personen, deren Anteile sämtlich im wirtschaftlichen Eigentum einer der in den Nrn. 3 bis 6 bezeichneten Organisationen stehen, wenn die juristische Person ausschließlich die Rechtsberatung und Prozessvertretung dieser Organisation und ihrer Mitglieder oder anderer Verbände oder Zusammenschlüsse mit vergleichbarer Ausrichtung und deren Mitglieder entsprechend deren Satzung durchführt, und wenn die Organisation für die Tätigkeit der Bevollmächtigten haftet.
Die Organisationen zu den Nrn. 3 bis 7 müssen durch Personen mit Befähigung zum Richteramt handeln.
Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse sowie private Pflegeversicherungsunternehmen können sich durch eigene Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt oder durch Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse vertreten lassen. Ein Beteiligter, der nach Maßgabe der Nrn. 1 bis 7 zur Vertretung berechtigt ist, kann sich selbst vertreten.
Die Revision ist innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung der Entscheidung von einem zugelassenen Prozessbevollmächtigten schriftlich oder in elektronischer Form zu begründen. Die Begründung muss einen bestimmten Antrag enthalten, die verletzte Rechtsnorm und, soweit Verfahrensmängel gerügt werden, die Tatsachen bezeichnen, die den Mangel ergeben.
Die Revision kann nur darauf gestützt werden, dass die angefochtene Entscheidung auf der Verletzung einer Vorschrift des Bundesrechts oder einer sonstigen im Bezirk des Berufungsgerichts geltenden Vorschrift beruht, deren Geltungsbereich sich über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus erstreckt.
E. F. G.
II. Erläuterungen zur Prozesskostenhilfe
Für die Revision vor dem Bundessozialgericht kann ein Beteiligter Prozesskostenhilfe zum Zwecke der Beiordnung eines Rechtsanwalts beantragen.
Der Antrag kann von dem Beteiligten persönlich gestellt werden; er ist beim Bundessozialgericht schriftlich oder in elektronischer Form (s.o.) einzureichen oder mündlich vor dessen Geschäftsstelle zu Protokoll zu erklären.
Dem Antrag sind eine Erklärung des Beteiligten über seine persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Familienverhältnisse, Beruf, Vermögen, Einkommen und Lasten) sowie entsprechende Belege beizufügen; hierzu ist der für die Abgabe der Erklärung vorgeschriebene Vordruck zu benutzen. Der Vordruck ist kostenfrei bei allen Gerichten erhältlich. Er kann auch über das Internetportal des Bundessozialgerichts (www.bsg.bund.de) heruntergeladen und ausgedruckt werden.
Im Rahmen des elektronischen Rechtsverkehrs ist der Vordruck in Papierform auszufüllen, zu unterzeichnen, einzuscannen, qualifiziert zu signieren und dann in das elektronische Gerichtspostfach des Bundessozialgerichts zu übermitteln (s.o.).
Wird Prozesskostenhilfe bereits für die Einlegung der Revision begehrt, so müssen der Antrag und die Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse nebst den Belegen innerhalb der Frist für die Einlegung der Revision beim Bundessozialgericht eingegangen sein.
Ist dem Beteiligten Prozesskostenhilfe bewilligt worden und macht er von seinem Recht, einen Rechtsanwalt zu wählen, keinen Gebrauch, wird auf seinen Antrag der beizuordnende Rechtsanwalt vom Bundessozialgericht ausgewählt.
III. Ergänzende Hinweise
Der Revisionsschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden. Das Bundessozialgericht bittet darüber hinaus um zwei weitere Abschriften. Dies gilt nicht im Rahmen des elektronischen Rechtsverkehrs.
