05.11.2015 · IWW-Abrufnummer 145714
Sozialgericht Speyer: Urteil vom 28.07.2015 – S 19 KR 588/14
Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V für jeden überprüften Abrechnungsfall auch bei Prüfungen mit dem Ziel der Fallzusammenführung, keine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" unter Vorlage von Behandlungsunterlagen an den MDK
1. Mehr als eine Aufwandspauschale pro Prüfung fällt nicht an, solange der Prüfung derselbe Abrechnungsfall zu Grunde liegt (Fortführung SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12 -, Rn. 30f.). Auch wenn die Krankenkasse einen weiteren Prüfauftrag erteilt, handelt es sich noch um die (unter den Voraussetzungen des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V zulässige) Prüfung derselben Abrechnung. Auch das Ergebnis der Abrechnungsminderung oder aber das Fehlen einer solchen tritt nur einmal ein, nämlich am Ende der Prüfung (entgegen BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, Rn. 8 und Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 15). Auch wenn mehrere Abrechnungsfälle mit dem Ziel der Fallzusammenführung überprüft wurden, fallen bei jeweils unterbliebener Rechnungsminderung mehrere Aufwandspauschalen an (so bereits LSG Hamburg, Urteile vom 21.11.2013 - L 1 KR 125/12 und L 1 KR 28/13 -). Auf die Anzahl und Ausgestaltung der Prüfaufträge der Krankenkasse gegenüber dem MDK kommt es nicht an (entgegen BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, Rn. 8 und Urteile vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R und B 1 KR 17/14 R -).
2. In Ermangelung einer gesetzlichen Grundlage kann es eine - rechtlich zulässige - "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit", in deren Rahmen die Vorlage von Behandlungsunterlagen an den MDK gefordert wird, die aber nicht den Beschränkungen und Rechtsfolgen des § 275 Abs. 1c SGB V unterliegen soll (vgl. nur BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 23), schon aus Gründen des Patientendatenschutzes nicht geben (so auch SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 22 ff.). Da es mit § 275 Abs. 1c SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V eine einschlägige gesetzliche Regelung für ein Verfahren zur Überprüfung von Krankenhausabrechnungen durch die Krankenkassen gibt (vom BSG sogenannte "Auffälligkeitsprüfung"), verstößt der 1. Senat des BSG mit der Schaffung eines eigenen "Prüfregimes" der sachlich-rechnerischen Richtigkeit nicht nur gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG -), sondern zugleich auch gegen das hiervon getragene Gewaltenteilungsprinzip. Gegenstand einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 2. Alternative SGB V können sowohl Fragen der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung als auch der zutreffenden Kodierung sein.
3. Der Anspruch auf Aufwandspauschale wird fällig, sobald entweder durch die Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus angezeigt wird, dass die Abrechnung in Folge der Prüfung im Ergebnis endgültig nicht beanstandet wird oder aber wenn die Abrechnung durch ein rechtskräftiges Urteil - auch im Falle der Rechtskrafterstreckung auf die aufgerechnete Forderung nach § 141 Abs. 2 SGG - als zutreffend bestätigt wird.
Sozialgericht Speyer
Urt. v. 28.07.2015
Az.: S 19 KR 588/14
Tenor:
1.
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 600 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 01.05.2014 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
2.
Die Beteiligten tragen die Kosten des Verfahrens je zur Hälfte.
3.
Der Streitwert wird auf 1.200 Euro festgesetzt.
4.
Die Berufung wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten noch darüber, ob die Klägerin einen Anspruch auf Zahlung von zwei Aufwandspauschalen hat, nachdem die Beklagte zwei stationäre Krankenhausbehandlungen auf die Möglichkeit der Fallzusammenführung hin überprüft hat.
Die Klägerin ist Trägerin des nach § 108 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) zugelassenen Klinikums der Stadt L... am Rhein. In dem Krankenhaus wurde in der Zeit vom 06.01.2010 bis zum 15.01.2010 und vom 21.01.2010 bis 28.01.2010 der bei der Beklagten versicherte P... W... (im Folgenden: Versicherter) stationär behandelt.
Der 1927 geborene Versicherte wurde am 06.01.2010 wegen Husten und Auswurf station är aufgenommen. Die Klägerin meldete der Beklagten als Aufnahmediagnose C34.9 des ICD-10 German Version 2010 (im Folgenden: ICD-10; Bösartige Neubildung: Bronchus oder Lunge, nicht näher bezeichnet). Es wurden Untersuchungen auf Grund des Verdachts auf ein Bronchialkarzinom durchgeführt. Trotz ausgedehnter Diagnostik inklusive PET (Positronen-Elektronen-Tomographie) konnte der Verdacht zunächst histologisch nicht gesichert werden. Am 15.01.2010 wurde der Versicherte entlassen, wobei eine Wiederaufnahme am 22.01.2010 zur Mediastinoskopie (endoskopische Operationsmethode zur Exploration des Mittelfellraumes) beabsichtigt war.
Vom 21.01.2010 bis 28.01.2010 wurde der Versicherte nochmals zur chirurgisch histologischen Sicherung der Verdachtsdiagnose stationär aufgenommen. Am 22.01.2010 wurde die geplante Mediastinoskopie durchgeführt. Die feingewebliche Untersuchung bestätigte das Vorliegen eines Bronchialkarzinoms mit Lymphknotenmetastasen.
In der Folgezeit gab es weitere, hier nicht streitige stationäre Aufenthalte des Versicherten, während derer die kausale bzw. palliative Therapie der Tumorerkrankung begonnen und durchgeführt wurde.
Am 01.02.2010 stellte die Klägerin der Beklagten eine Rechnung über insgesamt 1.695,13 Euro für den ersten stationären Aufenthalt vom 06.01.2010 bis zum 15.01.2010. Hierbei brachte sie die Fallpauschale (Diagnosis Related Group -DRG-) E71B (Neubildungen der Atmungsorgane, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC, ohne starre Bronchoskopie oder ohne komplexe Biopsie der Lunge) zum Ansatz. Ein Betrag von 100 Euro war wegen der vom Versicherten geleisteten Zuzahlung von dieser Rechnung bereits abgezogen. Mit Rechnung vom 05.02.2010 machte die Klägerin für den zweiten Aufenthalt vom 21.01.2010 bis 28.01.2010 9.984,03 Euro unter Ansatz der DRG E05A (Andere große Eingriffe am Thorax mit äußerst schweren CC) geltend. Beide Rechnungen beglich die Beklagte zunächst in voller Höhe.
Die Beklagte leitete die Überprüfung beider Fälle beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) Rheinland-Pfalz ein, insbesondere mit der Fragestellung, ob eine Fallzusammenführung vorzunehmen sei. Hinsichtlich des Zweitaufenthaltes bat die Beklagte zudem um Überprüfung betreffend Kodierung und Dauer des Aufenthaltes.
Am 27.04.2010 erstellte die Ärztin im MDK Dr. K... nach einer Begehung im Haus der Klägerin für jeden überprüften Aufenthalt je eine Stellungnahme. Hinsichtlich des Erstaufenthaltes kam sie zu dem Ergebnis, eine formale Fallzusammenführung sei wegen der Kennzeichnung im Fallpauschalenkatalog nicht möglich. In der Stellungnahme zum Zweitaufenthalt gab sie an, die Kodierung sei korrekt erfolgt, auch die Verweildauer sei medizinisch begründet. Eine Fallzusammenführung sei formal nicht möglich, da die zweite Fallpauschale eine Ausnahme darstelle (Markierung im Fallpauschalenkatalog). In beiden Stellungnahmen gab sie an, inwieweit eine Beurlaubung zwischen dem ersten und dem zweiten Aufenthalt vorgelegen habe, sei keine medizinische Fragestellung, sondern durch die Krankenkasse zu klären.
Die Beklagte veranlasste daraufhin eine nochmalige Begutachtung zur Frage der Fallzusammenführung durch den MDK und bat ausdrücklich darum, die Frage der Beurlaubung solle durch Frau Dr. K... erneut geprüft werden.
Am 26.06.2010 erstellte der Arzt im MDK Dr. K... nach einer Begehung im Haus der Klägerin für jeden überprüften Aufenthalt je eine weitere Stellungnahme. In beiden Stellungnahmen gab er inhaltsgleich an, die beiden stationären Behandlungen stünden medizinisch im Zusammenhang. Es habe sich um Diagnostik und Therapie bei einer malignen onkologischen Erkrankung gehandelt. Die Diagnostik und die Behandlung seien zum Zeitpunkt der Entlassung am 15.01.2010 noch nicht abgeschlossen gewesen. Es sei einige Tage später eine erneute Aufnahme zur weiteren Diagnostik geplant gewesen.
Mit Schreiben vom 30.06.2010 teilte die Beklagte der Klägerin daraufhin mit, dass die Überprüfung des Aufenthaltes vom 21.01.2010 bis zum 28.01.2010 ergeben habe, dass dieser medizinisch im Zusammenhang mit dem Voraufenthalt vom 06.01.2010 bis zum 15.01.2010 gestanden habe. Die Fälle seien zusammenzuführen. Die Klägerin wurde zur Rückzahlung des Differenzbetrages in Höhe von 1.795,13 Euro aufgefordert. Da die Klägerin dem nicht nachkam, rechnete die Beklagte den Betrag mit einer nicht streitigen Forderung für den Aufenthalt des Versicherten Heinrich Köhler (Rechnungsnummer 0090756342) auf. Dies gab sie der Klägerin mit Schreiben vom 23.11.2010 zur Kenntnis.
Mit insgesamt vier Rechnungen vom 28.04.2010 und vom 01.07.2010 hat die Klägerin für die zweimalige Überprüfung jeder Abrechnung durch den MDK jeweils eine Aufwandspauschale von 300 Euro, insgesamt also 1.200 Euro geltend gemacht.
Die Klägerin hat am 07.03.2012 Klage unter dem Aktenzeichen S 19 KR 170/12 erhoben. Mit dieser Klage machte die Klägerin zunächst 897,57 Euro zuzüglich Zinsen sowie zwei Aufwandspauschalen wegen der beiden erfolgten Begehungen für den ersten Aufenthalt durch den MDK geltend. Am 18.04.2012 hat die Klägerin eine weitere Klage hinsichtlich des zweiten stationären Aufenthaltes erhoben, die zunächst unter dem Aktenzeichen S 19 (13) KR 276/12 geführt wurde. Dieses zweite Verfahren war auf Antrag der Beteiligten im Hinblick auf das Verfahren S 19 KR 170/12 zunächst zum Ruhen gebracht worden. Nach Wiederaufruf wurde es unter dem Aktenzeichen S 19 KR 4/14 fortgeführt. Gegenstand dieses Verfahrens war der weitere Betrag in Höhe von 897,56 Euro zuzüglich Zinsen sowie zwei weitere Aufwandspauschalen wegen der auch hinsichtlich des Zweitaufenthaltes jeweils erfolgten zwei Begehungen durch den MDK.
Das Gericht hat die Verfahren am 27.01.2014 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung unter dem Aktenzeichen S 19 KR 170/12 verbunden. Das Verfahren hinsichtlich der von der Klägerin für die beiden MDK-Prüfungen geltend gemachten jeweils zwei Aufwandspauschalen wurde abgetrennt, unter dem Aktenzeichen S 19 KR 51/14 fortgeführt und auf Antrag der Beteiligten im Hinblick auf das beim BSG anhängige Revisionsverfahren B 1 KR 14/13 R zum Ruhen gebracht.
Mit Urteil vom 27.01.2014, der Beklagten zugestellt am 31.03.2014, hat das Sozialgericht die Beklagte im Verfahren S 19 KR 170/12 verurteilt, an die Klägerin einen Betrag von 1.795,13 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 03.12.2010 zu zahlen. Dieses Urteil ist rechtskräftig geworden.
Das Verfahren hinsichtlich der noch streitigen Aufwandspauschalen (zuvor S 19 KR 51/14) wird nach Wiederaufruf nunmehr unter den Aktenzeichen S 19 KR 588/14 geführt.
Die Klägerin macht nunmehr noch einen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale je Behandlungsfall, insgesamt also in Höhe von 600 Euro geltend. Die weitergehende Klage auf zwei weitere Aufwandspauschalen in Höhe von insgesamt 600 Euro hat sie mit Schriftsatz vom 20.01.2015 zurückgenommen.
Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,
1.
die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin aus Anlass der stationären Behandlung des Versicherten P... W... in dem Zeitraum vom 21.01.2010 bis 28.01.2010 als Aufwandspauschale im Sinne von § 275 Abs. 1c SGB V 300 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
2.
die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin aus Anlass der stationären Behandlung des Versicherten P... W... in dem Zeitraum vom 06.01.2010 bis 15.01.2010 als Aufwandspauschale im Sinne von § 275 Abs. 1c SGB V 300 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich weiterhin,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Auffassung, es sei allenfalls eine Aufwandspauschale zu zahlen. Bei der Prüfung einer Fallzusammenlegung seien notwendigerweise zwei Aufenthalte zu prüfen. Der Umstand, dass das Krankenhaus für die Prüfung einer Fallzusammenlegung die Unterlagen beider Aufenthalte herauszusuchen habe, könne nicht zu einem Anfall von zwei Pauschalen führen. Eine umfangreiche medizinische Prüfung sei damit nicht verbunden. Die Rechnung des ersten Aufenthaltes sei - isoliert betrachtet - nicht angezweifelt worden. Im Falle einer Zusammenführung müssten allerdings beide Rechnungen korrigiert werden und eine einheitliche Rechnung für beide Aufenthalte erstellt werden. Vorliegend sei die Prüfung nur aus Anlass des zweiten Aufenthaltes erfolgt. Der erste Fall allein habe keinen Anlass zur Prüfung gegeben. Es komme nicht darauf an, dass der MDK die Unterlagen beider Aufenthalte benötige, da er sonst nicht beurteilen könne, ob der zweite Aufenthalt zur Fortsetzung des ersten erforderlich geworden sei. Die Aufwandspauschale bezwecke eine pauschale Abgeltung, auf den tatsächlichen Prüfaufwand komme es nicht an. Der Mehraufwand, der in der Übersendung der Unterlagen für den weiteren Behandlungsfall liege, könne nicht zu einer weiteren Pauschale führen. Es handele sich zudem zeitlich und örtlich um eine Prüfung. Es komme auf die Anzahl der selbstständigen Prüfaufträge an. Zudem macht die Beklagte geltend, die Prüfung einer Fallzusammenlegung sei generell nicht mehr wirtschaftlich, würde man die zweifache Aufwandspauschale bejahen. Der minimal erhöhte Verwaltungsaufwand (Heraussuchen der Unterlagen für den weiteren Aufenthalt) könne nicht zu einem völlig unverhältnism äßigen Bußgeld der Beklagten führen. Da bei der Prüfung einer Fallzusammenführung immer zwei Aufenthalte zu überprüfen seien und der Gesetzgeber die Vorschriften über die Fallzusammenführung nicht abgeschafft habe, könne man hieraus folgern, dass den Kassen diese Prüfung weiterhin offenstehen solle. Dies wäre aber nicht der Fall, wenn diese Prüfung durch die doppelte Zahlung der Aufwandspauschale völlig unwirtschaftlich wäre. Jede andere Auslegung des § 275 Abs. 1c SGB V liefe auf eine nicht zu rechtfertigende Ungleichbehandlung der Krankenkassen und Beitragszahler gegenüber den Krankenhäusern hinaus. Die Beklagte beruft sich auf mehrere gerichtliche Entscheidungen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten zum vorliegenden sowie zum Verfahren S 19 KR 170/12 Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis hiermit erklärt haben.
Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig, da ein Streit im Gleichordnungsverhältnis vorliegt. Daher war weder ein Vorverfahren durchzuführen noch war eine Klagefrist einzuhalten.
Die Klage ist im zuletzt geltend gemachten Umfang im Wesentlichen begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von zwei Aufwandspauschalen in Höhe von insgesamt 600 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Fälligkeit des Anspruchs einen Monat nach Rechtskraft des Urteils vom 27.01.2014, das der Beklagten am 31.03.2014 zugestellt wurde. Soweit die Klägerin darüber hinaus Zinsen bereits ab Rechtshängigkeit beansprucht, war die Klage abzuweisen.
Rechtsgrundlage des Anspruchs auf Zahlung der Aufwandspauschale ist § 275 Abs. 1c Satz 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V). Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen. Nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V ist bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 SGB V zeitnah durchzuführen. Nach Satz 2 ist die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst im Krankenhaus anzuzeigen. Satz 3 der Norm bestimmt: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten."
I.
Die streitgegenständlichen Prüfungen erfüllen die Voraussetzungen des § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 2. Alternative SGB V. Es wurde jeweils die Schlussrechnung für eine stationäre Behandlung im Sinne des § 39 SGB V überprüft. Beide Prüfungen haben letztlich nicht zur Minderung des jeweiligen Abrechnungsbetrages geführt. Auch ist der Klägerin durch die Anforderung ärztlicher Unterlagen durch den MDK und die Begehungen jeweils ein Verwaltungsaufwand entstanden (vgl. zu diesem Erfordernis BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R -, Rn.17 - alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach [...], sofern nicht anders angegeben).
Es wurden die Abrechnungen von zwei Krankenhausbehandlungen überprüft, ohne dass es zu einer Minderung eines oder beider Rechnungsbeträge kam. Da also zwei Prüfungen im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V durchgeführt wurden, hat die Beklagte der Klägerin auch zwei Aufwandspauschalen zu zahlen.
Mehr als eine Aufwandspauschale pro Prüfung fällt hingegen nicht an, solange der Prüfung (auch wiederholt) derselbe Abrechnungsfall zu Grunde liegt (vgl. hierzu schon SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12 -, Rn. 30f.). Die maßgebliche Vorschrift des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V stellt auf die (eine) Prüfung ab. Wurde diese Prüfung entsprechend § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V eingeleitet, ist bei fehlender Rechnungsminderung der (einheitliche) Aufwand durch die "Pauschale" abzugelten. Sobald die Überprüfung einer Abrechnung zul ässig eingeleitet wurde (§ 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V), ist die Krankenkasse befugt, auch nochmals Informationen vom Krankenhaus anzufordern. Hieraus folgt die Pflicht, aber auch die Befugnis des Krankenhauses, dem MDK auch wiederholt Behandlungsunterlagen zugänglich zu machen. Weitere Aufwandspauschalen für die (weitere) Überprüfung dieser Abrechnung sind hierfür nicht zu zahlen, da auch diese weiteren Maßnahmen zu der Prüfung der Abrechnung des konkreten Behandlungsfalles gehören. Auch wenn die Krankenkasse einen weiteren Prüfauftrag erteilt haben sollte, handelte es sich noch um die (unter den Voraussetzungen des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V zulässige) Prüfung derselben Abrechnung. Auch das Ergebnis der Abrechnungsminderung oder aber das Fehlen einer solchen tritt nur einmal ein, nämlich am Ende der Prüfung, gegebenenfalls auch erst mit Rechtskraft einer hierzu ergangenen gerichtlichen Entscheidung.
Sofern der 1. Senat des BSG die Auffassung vertritt, dass bei der Erteilung mehrerer selbstständiger Prüfaufträge eine Aufwandspauschale für eine Krankenhausbehandlung im Sinne "eines abrechnungstechnischen Behandlungsfalls" auch mehrfach anfallen könne (BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, Rn. 8 und Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 15), folgt die Kammer dem nicht. Die zugrundeliegende gesetzliche Regelung des § 275 SBG V nimmt an keiner Stelle Bezug auf einen Prüfauftrag der Krankenkasse gegenüber dem MDK. Daher überzeugt es auch nicht, an die Erteilung eines solchen Auftrages oder aber an dessen inhaltliche Ausgestaltung durch die Krankenkasse oder an die Frage, wie der MDK den Auftrag verstehen musste, weitere Folgen zu knüpfen (SG Speyer, Urteil vom 18. Juni 2014 - S 19 KR 229/12 -, Rn. 32). Der 1. Senat bezog sich in seinem Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - zunächst auf ein Urteil des 3. Senats des BSG (BSG, Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R -). Dem dortigen Sachverhalt lag die Überprüfung einer Zwischenrechnung zu Grunde. Es handelte sich daher um eine gesonderte Rechnung über eine Abschlagszahlung, die überprüft worden war. Vor diesem Hintergrund und bei Betonung des jeweiligen Abrechnungsbezuges führte der 3. Senat seinerzeit aus, es könne eine Aufwandspauschale "bei langdauernder" Krankenhausbehandlung sogar mehrfach anfallen (BSG, Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R -, Rn. 16). Dieses Ergebnis ist mit § 275 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 1c SGB V vereinbar, solange es auf den konkreten (Teil-)Abrechnungsfall abstellt. Sofern hingegen der 1. Senat das mehrfache Anfallen einer Aufwandspauschale auch bei nur "einem abrechnungstechnischen Behandlungsfall" allein mit der Erteilung mehrerer selbstständiger Prüfaufträge (hierauf stellte in der Folge auch der 3. Senat zusätzlich ab: BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 12/11 -, Rn. 16 und Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R -, Rn. 16) begründet bzw. nunmehr bei Prüfungen mit dem Ziel der Fallzusammenführung wohl danach differenziert, wie viele Prüfaufträge erteilt wurde (BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 8), findet sich hierfür keine Stütze im Gesetzestext. Auf einen Prüfauftrag stellt die anspruchsbegründende Norm nicht ab, sondern nur auf die Prüfung der Abrechnung (vgl. § 275 Abs. 1 Nr. 1 2. Alternative und Abs. 1c SGB V). Es bleibt unklar, ob nach Auffassung des 1. Senates für jeden "selbstständigen" Prüfauftrag der Krankenkasse gesondert zu prüfen sein soll, ob er zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt hat, ob also auch im Falle einer letztlich erfolgten Minderung für die zuvor nicht "erfolgreichen" selbstständigen Prüfaufträge gleichwohl Aufwandspauschalen zu zahlen sein sollen (in diesem Sinne möglicherweise BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 15; anders zuvor offenbar im Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 26: keine Aufwandspauschale, obwohl das der sog. "Prüfung der sachlich rechnerischen Richtigkeit" vorausgegangene MDK-Gutachten nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zunächst keine Abrechnungsminderung begründet hatte). Ein solches Ergebnis der mehrfachen Aufwandspauschalen während einer Abrechnungsprüfung stünde erkennbar im Widerspruch zu der Ausgestaltung der Zahlungspflicht als Pauschale. Die Aufwandspauschale ist kein Entgelt für die Zurverfügungstellung von Sozialdaten, das mit jeder weiteren Anforderung erneut anfällt (so auch BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, Rn. 15). Es handelt sich vielmehr ausdrücklich um eine Pauschale, die unabhängig vom konkret entstandenen Aufwand anfällt, wenn die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung überprüft wird, ohne dass es letztlich (am Ende der Prüfung) zur Rechnungsminderung kommt.
In diesem Sinne wurden vorliegend zwei Abrechnungen überprüft, nämlich die Abrechnung des ersten Aufenthaltes vom 06.01.2010 bis zum 15.01.2010 mit der Rechnung vom 01.02.2010 und die Abrechnung des zweiten Aufenthaltes vom 21.01.2010 bis 28.01.2010 mit der Rechnung vom 05.02.2010. Daher kann die Klägerin für jede der beiden Rechnungsprüfungen je eine Aufwandspauschale von der Beklagten beanspruchen, unabhängig davon, wie viele Prüfaufträge die Beklagte vorliegend tatsächlich erteilt hat.
II.
Entgegen der Auffassung der Beklagten handelt es sich auch nicht deshalb um nur eine Prüfung, weil beide Abrechnungsfälle mit dem Ziel der Fallzusammenführung überprüft wurden. Auch in einem solchen Fall werden zwei (oder auch mehr) Abrechnungen daraufhin überprüft, ob sie als einheitlicher Fall zusammenzufassen und abzurechnen sind (so schon LSG Hamburg, Urteil vom 21.11.2013 - L 1 KR 125/12 - aufgehoben durch BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 17/14 R - und - L 1 KR 28/13 - aufgehoben durch BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -; offengelassen vom Schleswig-Holsteinischen LSG, Urteil vom 07.02.2013 - L 5 KR 117/11 -, Rn. 24 und 28: jedenfalls zwei Aufwandspauschalen, wenn auch die Kodierung der jeweiligen Einzelfälle von der Prüfung umfasst sei). Sollte die Erforderlichkeit der Zusammenführung bestätigt werden, würde keine Pauschale anfallen, da gem. § 2 Abs. 4 Satz 6 der Fallpauschalenvereinbarung (FPV, hier für das Jahr 2010) auch die erste Abrechnung zu stornieren wäre und eine neue (einheitliche) Abrechnung unter Zusammenfassung und Neueinstufung der Behandlungen erfolgen müsste. Es käme also zu einer Minderung beider Abrechnungsbeträge. Wenn - wie vorliegend - die Prüfungen aber ergeben, dass die Abrechnungen zu Recht nicht zusammengefasst wurden, so fallen für beide Abrechnungsprüfungen die Aufwandspauschalen an, da beide Abrechnungen nicht gemindert werden.
Auf die Anzahl der durch die Krankenkasse erteilten Prüfaufträge kommt es auch in einem solchen Fall nicht an (s.o., anders BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -; ebenfalls auf den Prüfauftrag abstellend LSG für das Saarland, Urteil vom 19.11.2013 - L 2 KR 7/13 -, Rn. 29), so dass hier offen bleiben kann, ob die Beklagte vorliegend zwei oder sogar vier Prüfaufträge an den MDK erteilt hatte. Auch wenn nur ein Prüfauftrag erteilt wird, können mehrere Aufwandspauschalen anfallen, sofern Gegenstand des Prüfauftrags mehrere Abrechnungsfälle sind.
Die hier vorgenommene Auslegung entspricht dem Wortlaut des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V, der "die Prüfung" im Singular aufführt. Auch der Regelungszusammenhang zeigt, dass es sich bei der Prüfung der Abrechnung eines Behandlungsfalles um einen einheitlichen Prüfvorgang handelt. So regelt § 275 Abs. 1 Nr. 1 2. Alternative SGB V die Pflicht der Krankenkasse zur Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK zur "Prüfung der ... Abrechnung" und Abs. 1c enthält in Satz 1 die Pflicht, bei Krankenhausbehandlung nach § 39 "eine Prüfung" nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Satz 2 desselben Absatzes wiederum bestimmt, dass die Prüfung nach Satz 1 spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen ist. Die gesetzliche Regelung lässt daher auf eine einheitliche und umfassende Prüfung einer Abrechnung schließen, an deren - ebenfalls nur einmal eintretendem - Ende der Rechnungsbetrag schließlich gemindert wird oder eben nicht.
Die hier vertretene Anknüpfung an die Abrechnung eines Behandlungsfalles im Sinne eines konkreten Krankenhausaufenthaltes lässt es zu, für jeden Fall nach objektiv bestimmbaren Kriterien festzustellen, ob die Prüfung rechtzeitig eingeleitet und angezeigt wurde, ob also die Voraussetzungen für die Mitwirkungspflicht und -befugnis des Krankenhauses im Wege der Vorlage der Behandlungsunterlagen an den MDK gegeben sind und ob ein Anspruch auf Aufwandspauschale entstanden ist. Insbesondere sind hierdurch die eintretenden gesetzlichen Folgen nicht von der Beeinflussung durch die Beteiligten (etwa von der Formulierung oder der formellen Gestaltung des Prüfauftrages durch die Krankenkasse gegenüber dem MDK) abhängig. Das Krankenhaus kennt bei der Herausgabe der Unterlagen und im Rahmen der Entscheidung darüber, ob eine Aufwandspauschale gefordert werden kann, die konkreten Prüfaufträge nicht unbedingt. Es kann bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, ob die Prüfung ordnungsgemäß durch eine rechtzeitige Anzeige eingeleitet wurde und gegebenenfalls dass sie ohne Rechnungsminderung geblieben ist. Eine Abgrenzung danach, was Gegenstand verschiedener Prüfaufträge oder aber nur von ergänzenden Nachfragen der Krankenkasse gegenüber dem MDK war, ist daher nicht erforderlich. Wenn die Abrechnungsprüfung, also die Prüfung des konkret abgerechneten Krankenhausaufenthaltes wirksam eingeleitet wurde, eröffnet dies die Überprüfung in einem umfassenden Sinn. Der einzelne Behandlungsfall ist dann sowohl hinsichtlich der Notwendigkeit als auch hinsichtlich der ordnungsgemä ßen Kodierung überprüfbar.
Auch im vorliegenden Fall wurde nicht nur die Frage überprüft, ob die beiden Behandlungen derart in einem Zusammenhang stehen, dass sie zusammenzuführen waren, sondern es wurde zugleich auch die Kodierung und die Dauer des zweiten Aufenthaltes hinterfragt. Wenn hieraus ein Anlass zur Minderung des Abrechnungsbetrags des zweiten Behandlungsfalles bestanden hätte, eine Fallzusammenführung aber unterblieben wäre, wäre nur eine Fallpauschale für die Abrechnung des ersten Behandlungsfalls angefallen.
Der verursachte Aufwand ändert sich für das Krankenhaus letztlich nicht dadurch, wie die Krankenkasse die Auftragserteilung formuliert und ausgestaltet hat, wie also der Auftrag nach dem vom BSG für maßgeblich gehaltenen "wirklichen Willen" der Krankenkasse (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 19) auszulegen ist. Aus Sicht des Krankenhauses ist es unerheblich, ob der mit der Überprüfung mehrerer Abrechnungen von Krankenhausbehandlungen verbundene Aufwand wegen einer möglichen Fallzusammenführung entsteht oder aus voneinander unabhängigen Prüfanlässen.
Der Umstand, dass die Prüfung erst nach dem Ergebnis der gerichtlichen Entscheidung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt hat, hindert den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nicht. Denn unabhängig davon, ob bereits der MDK das Abrechnungsergebnis bestätigt hat oder dieses erst im gerichtlichen Verfahren (entgegen der Einschätzung des MDK oder wie hier entgegen der rechtlichen Bewertung durch die Beklagte) bestätigt wurde, ändert dies nichts daran, dass eine Prüfung im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V durchgeführt wurde, die zu einem Aufwand für das Krankenhaus geführt hat, aber ohne Auswirkungen auf den Rechnungsbetrag blieb (vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13.02.2014 - L 5 KR 530/12 -; laut Terminsbericht bestätigt durch BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 24/14 R -, noch nicht veröffentlicht). Der Wortlaut des § 275 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 1c SGB V steht dem nicht entgegen, denn die Prüfung in diesem Sinne ist die Abrechnungsprüfung der Krankenkasse, zu der diese bei Vorliegen der Voraussetzungen eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen hat. Nach § 275 Abs. 1c SGB V ist es nicht entscheidend, ob bereits diese gutachtliche Stellungnahme des MDK zur Rechnungsminderung führt, sondern es ist das letztlich festgestellte Ergebnis der Prüfung des Abrechnungsfalles durch die Krankenkasse ausschlaggebend. Dieses Ergebnis steht im Streitfall erst mit der rechtskräftigen gerichtlichen Entscheidung fest.
III.
Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil die streitgegenständliche Prüfung unter Einbeziehung des MDK keine "Auffälligkeitsprüfung", sondern eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" im Sinne der neueren Rechtsprechung des 1. Senats des BSG gewesen sein könnte.
Der 1. Senat des BSG vertritt seit dem 01.07.2014 die Auffassung (vgl. nur BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 23), dass es neben dem gesetzlich geregelten Verfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (vom BSG sogenannte "Auffälligkeitsprüfung", mittlerweile "Abrechnungsprüfung im engeren Sinne"
Dem kann nicht gefolgt werden. Für die Installation eines solchen "Prüfregimes", in dessen Rahmen die Vorlage von Behandlungsunterlagen an den MDK erfolgen soll, fehlt eine schon aus Gründen des Patientendatenschutzes erforderliche gesetzliche Grundlage. Da es zudem eine einschlägige gesetzliche Regelung für ein Verfahren zur Überprüfung von Krankenhausabrechnungen durch die Krankenkassen gibt, verstößt der 1. Senat des BSG nicht nur gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG -; ausführlich hierzu SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 22 ff.), sondern zugleich auch gegen das hiervon getragene Gewaltenteilungsprinzip. Da das Verfahren der Abrechnungsprüfung von dem Regelungsgefüge der §§ 275 f. SGB V erfasst ist, besteht kein Raum für eine derartige richterliche Rechtsschöpfung. Eine "gesetzliche" Grundlage im Sinne einer aus Datenschutzgründen erforderlichen Übermittlungs- und Offenbarungsbefugnis für die Herausgabe der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses an den MDK vermag die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG nicht zu schaffen.
Der erkennbare Versuch des BSG, die gesetzlich vorgesehene Überprüfungsmöglichkeit nunmehr durch ein selbst geschaffenes "Prüfregime einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" zumindest teilweise zu ersetzen, kann auf § 301 SGB V nicht gestützt werden (so aber BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 17 ff. und Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 19). Die Norm ist im Zehnten Kapitel des SGB V (Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz) und hier wiederum im Zweiten Abschnitt (Übermittlung und Aufbereitung von Leistungsdaten, Datentransparenz) enthalten. Sie regelt die Übermittlung von Leistungsdaten durch die nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser an die Krankenkassen. Abs. 1 Satz 1 bestimmt, welche Angaben diese Krankenhäuser den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln haben. Satz 2 normiert eine Ausnahme hierzu, wonach die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig ist. § 301 Abs. 2 SGB V bestimmt, wie die Diagnosen, Operationen und sonstigen Prozeduren zu verschlüsseln sind. Abs. 3 der Norm bestimmt letztlich, dass der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger gemeinsam das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Absatz 1 und das Verfahren der Abrechnung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern vereinbart. Es handelt sich daher um eine Vorschrift, die die Form und das Verfahren des Umgangs mit den auf Grund der Krankenhausbehandlung erhobenen Daten, insbesondere auch der sensiblen Patientendaten regelt und aus datenschutzrechtlicher Sicht die Übermittlungspflicht des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse für die konkret aufgeführten Daten enthält. Zu einer Prüfung unter Mitwirkung des MDK enthält diese Norm keinerlei Regelung (so schon SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 37). Daher kann sie auch keine Übermittlungsbefugnis im oben genannten Sinne beinhalten.
Krankenkassen sind zwar jederzeit berechtigt, Krankenhausabrechnungen zu überprüfen. Sofern sie dabei zu der Auffassung gelangen, die Forderung sei ganz oder zum Teil unberechtigt, so können sie die Leistung insoweit verweigern oder eine entsprechende Erstattungsforderung geltend machen. Wenn sie hierzu jedoch die Mitwirkung des MDK und die Vorlage der Behandlungsunterlagen an diesen verlangen wollen, müssen sie sich des durch § 275 SGB V zur Verfügung gestellten Verfahrens bedienen. Jedem anderen Vorgehen fehlte die aus Datenschutzgründen erforderliche gesetzliche Grundlage für die Übermittlung und Offenbarung der Sozialdaten des betroffenen Patienten. Zudem darf der MDK gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V Sozialdaten nur erheben und speichern, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 SGB V und für die - weggefallenen - Modellvorhaben nach § 275a SGB V erforderlich ist. Wenn die Krankenkasse also eine Prüfung der Abrechnung einer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V durch den MDK veranlasst, greift bei im Ergebnis fehlender Minderung des Abrechnungsbetrags der Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V. Dies war vorliegend bei beiden Prüfungen der Fall.
Die Beklagte war daher zur Zahlung des geltend gemachten Betrags in Höhe von 600 Euro zu verurteilen.
IV.
Der Zinsanspruch ergibt sich dem Grunde nach aus § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit §§ 291, 288 Abs. 1 S. 2 BGB. Die speziellere Zinsvorschrift aus § 9 Abs. 7 des Vertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V. und den Landesverbänden der Krankenkassen über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (KBV-RP) ist nicht einschlägig, weil sie sich nach ihrer systematischen Stellung im § 9 KBV-RP ausschließlich auf Abrechnungen für die Krankenhausbehandlung als solche bezieht. Eine entsprechende Anwendung der Regelung des § 9 Abs. 7 KBV-RP kommt mangels ausfüllungsbedürftiger Regelungslücke nicht in Betracht.
Nach § 291 Satz 1 BGB hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist. Wird die Schuld erst nach Rechtshängigkeit fällig, ist sie vom Eintritt der Fälligkeit an zu verzinsen (§ 291 S. 1 2. Halbsatz BGB). Da ein Fälligkeitszeitpunkt für den Anspruch auf Aufwandspauschale in § 275 Abs. 1c SGB V und auch sonst im SGB V nicht besonders geregelt ist, tritt Fälligkeit ein, sobald die gesetzlichen Voraussetzungen für den Anspruch erfüllt sind (§ 271 Abs. 1 BGB). Die wesentliche Voraussetzung für die Entstehung des Anspruchs auf Aufwandspauschale ist das Unterbleiben einer Minderung des Abrechnungsbetrags in Folge der Abrechnungsprüfung. Wenn die Entstehung eines Anspruchs nicht vom Eintritt eines Ereignisses, sondern von dessen Unterbleiben abhängt, kann der Anspruch erst entstehen, wenn feststeht, dass das Ereignis nicht mehr eintreten wird (so schon SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 77). Diese Voraussetzung ist für die Aufwandspauschale nicht bereits dann erfüllt, wenn die MDK-Begutachtung abgeschlossen ist und keinen Anlass zur Rechnungsminderung bietet. Vielmehr ist sie nach einer durchgeführten MDK-Begutachtung dann erfüllt, wenn entweder durch die Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus angezeigt wird, dass die Abrechnung in Folge der Prüfung im Ergebnis endgültig nicht beanstandet wird oder aber wenn die Abrechnung durch ein rechtskräftiges Urteil - auch im Falle der Rechtskrafterstreckung auf die aufgerechnete Forderung nach § 141 Abs. 2 SGG - als zutreffend bestätigt wird.
Vorliegend ist der Anspruch auf eine Aufwandspauschale für die Prüfung des ersten Abrechnungsfalles mit Erhebung der Klage S 19 KR 170/12 am 07.03.2012 rechtshängig geworden. Rechtshängigkeit des zweiten Anspruchs auf Aufwandspauschale für die Prüfung des zweiten Abrechnungsfalles ist mit Erhebung der Klage S 19 (13) KR 276/12 am 18.04.2012 eingetreten (vgl. § 94 Abs. 1 SGG). Allerdings sind die Aufwandspauschalen erst nach Rechtshängigkeit durch die Rechtskraft des Urteils vom 27.01.2014 in dem mittlerweile verbundenen Verfahren S 19 KR 170/12 fällig geworden. Gemäß § 141 Abs. 2 SGG nimmt bis zur Höhe des aufgerechneten Betrags auch die im Urteil getroffene Entscheidung an der Rechtskraft teil, dass die Gegenforderung nicht besteht, mit der die Krankenkassen gegen den klagegegenständlichen (unstreitigen) Vergütungsanspruch aufrechnen wollte. Das Urteil vom 27.01.2014 ist der allein berufungsberechtigten Beklagten am 31.03.2014 zugestellt worden, so dass die für das Rechtsmittel der Berufung geltende Monatsfrist des § 151 Abs. 1 SGG gemäß § 64 Abs. 2 Satz 2 SGG am 30.04.2014 endete. Daher ist das Urteil am 01.05.2014 rechtskräftig geworden. Erst an diesem Tag stand endgültig fest, dass keine Rechnungsminderungen hinsichtlich der beiden Abrechnungen mehr erfolgen würden.
Der Zinssatz beträgt gemäß §§ 291 S. 2, 288 Abs. 1 S. 2 BGB für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.
Der erhöhte Zinssatz nach §§ 291 S. 2, 288 Abs. 2 BGB greift beim Anspruch auf Aufwandspauschale nicht ein (so auch LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 06.08.2009 - L 5 KR 149/08 - Rn. 25; Schleswig-Holsteinisches LSG, Urteil vom 07.02.2013 - L 5 KR 117/11 - Rn. 11, 20; SG Mainz, Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 288/14 -, Rn. 56; a.A. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19.05.2009 - L 11 KR 5231/08 - Rn. 25; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13.02.2014 - L 5 KR 530/12 - Rn. 29), da es sich bei dem Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V weder um eine rechtsgeschäftliche noch um eine Entgeltforderung handelt, sondern um einen gesetzlich eingeräumten Aufwandsersatzanspruch. Zu Recht hat die Klägerin daher einen Anspruch nur in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz geltend gemacht.
Die Beklagte war demgemäß zur Zahlung von Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 01.05.2014 zu verurteilen. Soweit die Klägerin Zinsen schon ab Rechtshängigkeit geltend gemacht hat, war die Klage abzuweisen.
V.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. mit § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und § 155 Abs. 2 VWGO. Da die Klägerin die Klage in Höhe von 600 Euro zurückgenommen hat, in Höhe von weiteren 600 Euro jedoch erfolgreich war, waren die Kosten des Verfahrens den Beteiligten je zur Hälfe aufzuerlegen. Das geringfügige Unterliegen hinsichtlich des Zinsanspruchs konnte hierbei vernachlässigt werden.
VI.
Der Streitwert bestimmt sich nach § 52 Abs. 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG), wonach bei einem Antrag, der eine bezifferte Geldleistung betrifft, deren Höhe maßgebend ist.
VII.
Die Berufung bedurfte der Zulassung, da der Wert des Beschwerdegegenstandes jeweils den Betrag von 750 Euro nicht übersteigt.
1. Die Berufung war zuzulassen, weil das Urteil von Entscheidungen des BSG abweicht und zumindest hinsichtlich der Einordnung der hier streitgegenständlichen Prüfungen als solche nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V auf einer Abweichung von Urteilen des BSG (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - und Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13; B 1 KR 4/15 R; B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 34/13 R -) beruhen kann (§ 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG). Die Kriterien, wann der 1. Senat nunmehr von einer sogenannten "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" ausgehen und daher die Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V möglicherweise nicht anwenden würde, erschließen sich der Kammer derzeit nicht, so dass ein Beruhen im Sinne des § 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG nicht auszuschließen ist.
Versuche, die vom BSG vorgenommene begriffliche Abgrenzung zwischen "Auffälligkeitsprüfungen" und "Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" zu deuten, gehen bislang davon aus, das BSG verstehe unter einer Überprüfung der "sachlich- rechnerischen Richtigkeit" eine Überprüfung der ordnungsgemäßen Kodierung, während es unter der "Auffälligkeitsprüfung" Prüfungen hinsichtlich der primären und sekundären Fehlbelegung sowie hinsichtlich günstigerer Behandlungsalternativen verstehe (so die Interpretationen der Entscheidungen des BSG durch das LSG Hamburg, Urteil vom 19.02.2015 - L 1 KR 70/14 - Rn. 23: "Die Auffälligkeitsprüfung betrifft somit nicht die korrekte Abrechnung einer Krankenhausbehandlung..."; Beyer, Die faktische Eliminierung der Aufwandspauschale, KH 2015, 324 (327); SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 39).
Eine solche Abgrenzung ließe sich mit dem Wortlaut des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V erkennbar nicht in Übereinstimmung bringen. Dort werden "Auffälligkeiten" ausdrücklich mit jeder Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung in Verbindung gebracht. Die Normstruktur des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zeigt, dass zwei Anwendungsbereiche beschrieben werden, nämlich eine von der Krankenkasse (ohne Abrechnungsbezug) durchgeführte Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung (1. Alternative) und eine Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung der Leistung (2. Alternative). Prüfungen gemäß der 1. Alternative sind beispielsweise durchzuführen bei der Bewilligung von häuslicher Krankenpflege unter den Voraussetzungen des § 37 Abs. 1 Satz 5 SGB V oder wenn ein Versicherter eine Behandlung als Sachleistung begehrt, deren medizinische Notwendigkeit (etwa in Abgrenzung zu kosmetischen Eingriffen) zweifelhaft ist. Für die (erst zum 01.01.2003 klarstellend eingefügte) 2. Alternative der "Abrechnungsprüfung" setzt die Regelung Auffälligkeiten voraus, womit eine Abgrenzung der Einzelfallprüfung zur sog. Stichprobenprüfung erfolgen sollte (vgl. BT-DS 14/7862, Seite 6). Gegenstand einer solchen Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 2. Alternative SGB V können wiederum sowohl Fragen der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung als auch der zutreffenden Kodierung sein.
Insofern ist nicht erkennbar, anhand welcher Kriterien der 1. Senat des BSG das Vorliegen (nur) einer sog. "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" bejahen würde. Die hierzu bislang ergangenen Entscheidungen stellen ab auf geringste Anhaltspunkte für eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 18 zu einem Fall, in dem die richtige Kodierung zweifelhaft war; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 - Rn. 17 und gleichlautend Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 4/15 R und B 1 KR 25/13 R -, jeweils Rn. 17; Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 22), Nichterfüllung der primären Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten des Krankenhauses über die Abrechnungsgrundlagen (BSG, ebenda) und zweifelhafte oder sogar der bestehenden Kodierpraxis widersprechende Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften (BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 - Rn. 17 und gleichlautend Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 4/15 R und B 1 KR 25/13 R -, jeweils Rn. 17).
Ob mit der Behauptung, die Auffälligkeitsprüfung betreffe regelmäßig Fälle, in denen die Krankenkasse Zweifel daran haben könne, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht habe (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 22 und Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 26), eine Abgrenzung im Sinne eines Ausschließlichkeitsverhältnisses erfolgen soll (entweder Auffälligkeitsprüfung im Sinne des Gesetzes oder aber Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit im Sinne des 1. Senats), ist nicht sicher zu beurteilen. Hierfür spricht, dass der 1. Senat die Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V für nicht anwendbar erklärt (Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23; gegenteiliges legt wiederum Rn. 16 nahe, wonach das Überprüfungsrecht der Krankenkasse auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung bestehen soll) bzw. eine Abgrenzung danach vornimmt, ob es sich um die Prüfung der "Wirtschaftlichkeit des Verhaltens" handelt (Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 27). In jedem Falle bleibt fraglich, ob es von der Entscheidung der Krankenkasse abhängen soll, welches "Prüfregime" zur Anwendung kommt oder ob nach der neueren Auffassung des 1. Senats (Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 12) nunmehr Abrechnungsprüfungen "im engeren Sinne"
Sofern dem neugeschaffenen Prüfregime tatsächlich nunmehr Ausschließlichkeit für Kodierungsprüfungen zugesprochen werden sollte, erfolgte dies nicht nur entgegen der bestehenden Regelung des § 275 SGB V, sondern auch entgegen der bislang vom BSG selbst vorgenommenen Rechtsanwendung. Der 3. Senat des BSG war bislang bei kodierungsveranlassten Abrechnungsprüfungen von einer Anwendbarkeit des § 275 Abs. 1 und gegebenenfalls des Abs. 1c SGB V ausgegangen (vgl. nur BSG, Urteile vom 18.07.2013 - B 3 KR 21/12 R -, vom 19.09.2013 - B 3 KR 31/12 R - und vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R -). Aber auch der 1. Senat selbst hat etwa im Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R -, dem die fehlerhafte Kodierung der Hauptdiagnose zu Grunde lag, das Vorliegen der Voraussetzungen für eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V grundsätzlich bejaht (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R -, Rn. 12) und die Norm lediglich mittels Hinzufügung eines weiteren (nicht gesetzlich vorgesehenen) Tatbestandsmerkmals nicht angewandt ("einschränkend ausgelegt", vgl. a.a.O. Rn. 19 und Rn. 21: Die Norm ziele nur auf Prüfungen ab, die die Krankenkasse ohne berechtigten Anlass, ggf. gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet habe, nicht aber auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen sei).
Für alle Rechtsanwender, die der aufgezeigten Rechtsprechung folgen wollen, bleibt abzuwarten, wie der 1. Senat die Voraussetzungen und Rechtsfolgen der "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" weiter ausgestaltet. Mangels einer gesetzlichen Grundlage ist jedenfalls derzeit nicht absehbar, wonach die Abgrenzung zur gesetzlich geregelten Abrechnungsprüfung erfolgen könnte.
Im Ergebnis kann von der Kammer im vorliegenden Fall nicht ausgeschlossen werden, dass die hier getroffene Entscheidung auf der Abweichung von Entscheidungen des BSG beruht, dies insbesondere deshalb, weil die Beklagte den MDK hinsichtlich des zweiten Aufenthaltes auch mit der Prüfung der richtigen Kodierung beauftragt hat.
2. Auch hinsichtlich der Frage, ob die hier durch die Beklagte erfolgte Beauftragung des MDK einen "einheitlichen" Prüfauftrag oder aber zwei bzw. vier selbstständige Prüfaufträge beinhaltete, kann ein Beruhen des Urteils auf einer Abweichung von der Entscheidung des BSG vom 23.06.2015 (B 1 KR 23/14 R) nicht ausgeschlossen werden.
Der 1. Senat des BSG führt in dieser Entscheidung aus, die Begrenzung des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale für den gesamten Fall einer Abrechnungsprüfung wegen Auffälligkeit folge aus Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck entsprechend der Entstehungsgeschichte (BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 9), um dann die Auffassung zu vertreten, der jeweils von der Krankenkasse erteilte Prüfauftrag bestimme, ob es um eine oder mehrere Abrechnungsprüfungen im engeren Sinne gehe; dies folge aus der sich im Gesetzeswortlaut widerspiegelnden Normstruktur, dem Regelungssystem und dem Regelungszweck in Einklang mit der Entstehungsgeschichte (a.a.O. Rn. 14). Letztlich teilt er mit, eine Aufwandspauschale könne bei einer Krankenhausbehandlung im Sinne eines abrechnungstechnischen Behandlungsfalls mehrfach anfallen, wenn die Krankenkasse dem MDK mehrere selbstständige Prüfaufträge erteile (a.a.O., Rn. 15 unter Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, Rn. 8). Demgemäß könnte im vorliegenden Fall von zumindest zwei selbständigen Prüfaufträgen auszugehen sein. Jedoch kommt der Senat wiederum zu dem Ergebnis, die Fragestellung nach einer Fallzusammenführung sei - ohne dass die konkrete Ausgestaltung der Beauftragung von Belang sei - auf eine einzige Prüfung gerichtet (a.a.O., Rn. 19 f.). Danach käme auch im vorliegenden Fall ein Anspruch nur auf eine Aufwandspauschale in Betracht. Es kann daher auch insofern nicht ausgeschlossen werden, dass die hier getroffene Entscheidung auf einer Abweichung von der Entscheidung des BSG vom 23.06.2015 (B 1 KR 23/14 R) beruht, weil nicht erkennbar ist, ob die Anzahl der von der Krankenkasse erteilten Prüfaufträge entscheidend sein soll oder nicht.
3. Die Frage, wann Fälligkeit hinsichtlich einer zu zahlenden Aufwandspauschale eintritt, ist von grundsätzlicher Bedeutung, § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG.
