20.12.2002 · IWW-Abrufnummer 021876
Amtsgericht München: Urteil vom 12.12.2002 – 182 C 33067/01
Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.
IM NAMEND DES VOLKES
URTEIL
Das Amtsgericht München erläßt durch Richterin am Amtsgericht ... Kurscheidt
In dem Rechtsstreit
..., ..., ...
- Klägerin -
Prozessbevollmächtigte(r):
Rechtsanwältin Doris Mücke, Karl-Horn-Straße 21, 61350 Bad Homburg, Gz.: R26-5kl
gegen
..., vertr. durch Vorstand: Dr. Ulrich Rumm, Dr. Helmut-Joachim Werner, Fritz-Schäffer-Str. 9, 81737 München Gz.: 70731816-519 (DV203-000)
- Beklagte -
Prozessbevollmächtige(r):
Rechtsanwälte Karin Brandenburger & Franz G. Gell, Nymphenburger Straße 47, 80335 München, Gz.: kb-lu
wegen Forderung
aufgrund mündlicher Verhandlung vom 3.12.2002
TATBESTAND:
Die Parteien stritten darüber, in welchem Umfang die Beklagte verpflichtet sei, der Klägerin die Kosten einer Zahnarztrechnung zu erstatten.
Die Klägerin ist bei der Beklagten, einer privaten Krankenversicherung, für Zahnbehandlungsmaßnahmen seit dem 01.01.1972 nach dem Tarif 741 privat krankenversichert. Der Tarif sieht die Erstattung von Zahnbehandlungsmaßnahmen zu 100 % von Zahnersatzmaßnahmen zu 75 % vor.
Dem zwischen den Parteien geschlossenen Versicherungsvertrag lagen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MA/KK 94) zugrunde.
Die Klägerin begab sich vom 06.08.2000 bis zum 12.12.2000 in zahnärztliche Behandlung. Mit Rechnung vom 27.12.2000 verlangte der Zahnarzt für seine zahnärztlichen Leistungen 13.795,30 DM.
Hierauf erstattete die Beklagte lediglich 9.776,84 DM. In diesem Verfahren macht die Klägerin nicht erstattete Zahnersatzkosten in Höhe von 4.341,48 DM geltend.
Endurteil
1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klagepartei 2.129,18 Euro nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 24.5.2001 zu bezahlen.
2. Die Kosten des Rechtsstreits hat die Beklagte zu tragen.
3. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 100 % des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Die Klägerin behauptet, der Rechnungsbetrag der Zahnarztrechnung in Höhe von 13.785,30 DM setze sich in Höhe von 13.487,41 DM aus Zahnbehandlungsmaßnahmen zusammen, die zu 100 % zu erstatten sind. Lediglich in Höhe von 307,88 DM (GOZ Ziffern 801, 802, 804, 809, 807) handele es sich um Zahnersatzmaßnahmen, die zu 75 % erstattungspflichtig seien.
Die Klägerin ist der Ansicht, bei den in der Rechnung vom 27.12.2000 unter GOZ-Nr. 222 abgerechneten Glaskeramikteilkronen handele es sich um Teilkronen, die der Zahnbehandlung zuzuordnen seien und somit gemäß den Tarifbedingungen 741 zu 100 % zu erstatten seien. Aus diesem Grund sei die gesamte zahnärztliche Behandlung vom 06.06.2000 bis zum 12.12.2000, mit Ausnahme der GOZ-Nrn. 800 ff, als Zahnbehandlung mit 100 %iger Erstattungspflicht einzuordnen.
Ferner ist die Klägerin der Meinung, dass die von dem Dentallabor mit Rechnung vom 17.12.2000 angegebenen Kosten von 610, -- DM ohne Mehrwertsteuer für die Glaskeramikteilkronen gemäß § 5 GOZ angemessen sind.
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 2.219.77 EUR nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 24.06.2001 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt Klageabweichung.
Die Beklagte ist der Ansicht, dass von der zahnärztlichen Rechnung, abgesehen von dem unstreitigen Betrag in Höhe von 307,89 DM, ein weiterer Betrag von insgesamt 13.102,31 DM als Aufwendungen für den Zahnersatz zu werten sind. Lediglich in Höhe von 692,99 DM handle es sich um Aufwendungen für eine Zahnbehandlung. Folglich könne die Klägerin bei dem Rechnungsbetrag über 13.795,30 DM selbst bei Anerkennung sämtlicher berechneter Kosten nur 692,99 DM (Zahnbehandlung) und 9.926,73 DM (75 % aus 13.102,31 DM), somit insgesamt 10.519,72 DM, beanspruchen. Allerdings würden die Kosten für die Glaskeramikteilkronen, die in der Rechnung des Dentallabors vom 17.12.2000 in Höhe von 510,-- DM ohne Mehrwertsteuer je Teilkrone angesetzt seien, das angemessene Maß übersteigen. Ausgehend von einem angemessenen Preis in Höhe von 352,60 DM je Glaskeramikteilkronen ergebe sich ein Gesamtpreis für 6 Glaskeramikteilkronen in Höhe von 2.115,-- DM, wovon 75 %, somit 1.586,25 DM, zu erstatten seien.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch die Erholung eines Sachverständigengutachtens, sowie durch die ergänzenden Stellungnahmen des Sachverständigen Dr. Leibig in der mündlichen Verhandlung vom 03.12.2002.
Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten vom 19.06.2002 (Bl. 140/158 d. A.) sowie auf das Sitzungsprotokoll vom 13.08.2002 verwiesen.
Am 05.02.2002 erließ das Amtsgericht München ein Teilanerkenntnisurteil, in dem die Beklagte verurteilt werde, an die Klagepartei 90,59 EUR zu bezahlen.
Die Kostenentscheidung blieb der Endentscheidung vorbehalten. Folglich war vorliegend auch nur noch über die restliche Klageforderung in H öhe von 2.128,16 EUR zu entscheiden.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist begründet.
Der Klägerin steht nach § 1 VVG in Verbindung mit dem zwischen den Parteien abgeschlossenen Krankenversicherungsvertrag ein Anspruch auf Erstattung der restlichen Kosten in Höhe von 2.129,18 EUR aus der zahnärztlichen Behandlung zu.
Die Klägerin kann die noch offenen Kosten in Höhe von 2.129,18 EUR als Zahnbehandlungskosten gemäß Versicherungstarif 741 zu 100 % erstattet bekommen.
Gemäß § 1 Abs. 3 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten ergibt sich der Umfang des Versicherungsschutzes aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften.
Die Parteien haben den Tarif 741 für zahnärztliche Heilbehandlung abgeschlossen. Dieser Tarif sieht für eine Zahnbehandlung eine 100 %ige Erstattung, für den Zahnersatz eine 75 %ige Erstattung vor.
Gemäß Ziffer 3 d der Tarifbedingungen gelten als Zahnersatz prothetische Leistungen, einschließlich Kronen (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes), mit Ausnahme von Einlegefüllungen (Inlays, implentologische Leistungen, sowie die hiermit in Zusammenhang stehenden Vor? und Nachbehandlungen.
Gemäß Ziffer 3 a der Tarifbedingung gelten als Zahnbehandlung allgemeine zahnärztliche Leistungen, konservierende Leistungen mit Ausnahme von Kronen und Einlegefüllungen (Inlays), chirurgische Leistungen des Zahnarztes, Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Karodontiums sowie die in diesem Zusammenhang verordneten Arzneimittel.
Bei dem Begriff Kronen in Nr. 3 c der Tarifbedingungen 741 der Beklagten handelt es sich um eine unklare Formulierung, die gemäß § 6 AGBG zu Lasten der Beklagten geht und somit nicht den Begriff Teilkrone umfasst. Die Glaskeramikteilkronen sowie die damit im Zusammenhang stehenden Vor? und Nachbehandlungen sind deshalb zu Lasten der Beklagten unter den Begriff der konservierender Leistungen gemäß Nr. 3 Tarif 741 zu subsumieren .
Der Sachverständige Dr. Leibig hat in seinem Gutachten überzeugend ausgeführt, dass unter gebührenrechtlichen Vorgaben und Bestimmungen es sich bei der Erstellung von Teilkronen um zahnerhaltende Maßnahmen handelt. Auch unter fachlichen Gesichtspunkten sei eine Teilkrone nicht unter Zahnersatz zu subsumieren.
In der mündlichen Verhandlung vom 03.12.2002 führte der Sachverständige außerdem aus, dass die Gebührenordnung für Ärzte unter den Gebührenziffern 220 bis 222 zwischen Voll- und Teilkrone unterscheidet. Ein Oberbegriff Krone existiere in der Gebührenordnung für Zahnärzte nicht.
Eine Kürzung der Kosten für die Glaskeramikteilkrone in Höhe von 610,-- DM auf 352,60 DM kommt gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK 34 nicht in Betracht, da die Kosten angemessen sind. Die Beklagte konnte insoweit nicht den Beweis erbringen, dass die Kosten das medizinisch notwendige Maß übersteigen.
Das Gericht schließt sich der Meinung des Sachverständigen an, dass bei Glaskeramikteilkronen ein Stückpreis von 610,-- DM angemessen ist. Der Sachverständige führt in seinem Gutachten aus, dass es sich bei den Glaskeramikteilkronen um eine hochqualifizierte und hochpräzise Leistung handelt, die in der BEL-Liste (Bundeseinheitliches Leistungsverzeichnis gemäß § 88 Abs. 1 SGBV 5 ? Erstattungsliste für den gesetzlich krankenversicherten Bereich) nicht enthalten sind. Der Sachverständige führt weiter aus, dass aufgrund von durchschnittlichen Laborpreisen im bayerischen Bereich, die auch für den Großraum Frankfurt gelten, sich die Kosten in Höhe von 610,-- DM ohne Mehrwertsteuer je Glaskeramikteilkronen im durchschnittlichen Bereich bewegen.
Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 268 BGB.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 81 ZPO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf dem § 705 ZPO.
Der Streitwert wird auf 2.219,77 EUR festgesetzt, §§ 12 GKG, 3 ZPO.
Kurscheidt
Richterin am Amtsgericht
Kam.
