28.06.2011 · IWW-Abrufnummer 111370

Oberlandesgericht Karlsruhe: Urteil vom 31.03.2011 – 12 U 164/10

Zu den Voraussetzungen einer Herabsetzung eines vereinbarten Risikozuschlags in der Krankenversicherung.

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12 U 164/10

Tenor:
1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Landgerichts Karlsruhe vom 22.10.2010 - 4 O 581/08 - im Kostenpunkt aufgehoben und im Übrigen wie folgt abgeändert.

Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar

4. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe
I. Der Kläger macht Herabsetzung eines monatlichen Risikozuschlags ab 01.01.2008 und Rückzahlung der überzahlten Beiträge für eine bei der Beklagten bestehende private Krankenversicherung geltend.

Die Beklagte vereinbarte mit dem Kläger bei Versicherungsbeginn am 25.11.2001 lediglich einen versicherungsmedizinischen Zuschlag von 5,00 € für Sehhilfen. Nachdem die Beklagte am 16.10.2002 wegen Nichtaufführung aller Vorerkrankungen ihren Vertragsrücktritt erklärte, vereinbarten die Parteien mit Datum vom 29.10.2002 die Fortführung der Krankenversicherung allerdings mit einem versicherungsmedizinischen Zuschlag in Höhe von 179,56 € für Erkrankungen der Wirbelsäule und der Bandscheiben sowie Erkrankungen des Magen-Darm-Bereiches und leichte depressive Störungen einschließlich aller Ursachen und Folgen (AH II, BB 1). Auf Antrag des Klägers im Januar 2008 erklärte sich die Beklagte mit dem Wegfall des Zuschlages für Magen-Darm-Störungen und nach Rücksprache mit den Zeugen Dr. M, dem Gesellschaftsarzt der Beklagten, auch des Zuschlags für Depressionen einverstanden. Die Beklagte verweigerte allerdings die Streichung oder Verminderung des Risikozuschlages für Erkrankungen der Wirbelsäule, nachdem der Kläger der Beklagten Röntgenbilder übersandt hatte.

Seit Januar 2008 begehrte die Beklagte und zahlte der Kläger einen monatlichen Risikozuschlag von 118,56 €; ab 01.04.2008 von 123,56 €.

Der Kläger macht die Herabsetzung des Risikozuschlags auf 0 € und Rückzahlung der im Zeitraum von Januar 2008 bis Juni 2010 gezahlten Risikozuschläge geltend.

Der Kläger hat vorgetragen, dass jedenfalls seit Januar 2008 bei ihm kein erhöhtes Krankheitsrisiko auch im Bereich der Wirbelsäulen- und Bandscheibenerkrankungen mehr bestehe. Er weise weder ein erhöhtes Erkrankungsrisiko aufgrund von Wirbelsäulen- und Bandscheibenerkrankungen im Vergleich zum durchschnittlichen Versicherten seines Alters auf noch ein überhaupt erhöhtes Risiko einer Wirbelsäulenerkrankung. Soweit bei ihm eine altersentsprechende Spondylose/Spondylarthrose vorliege, stelle dies keine Krankheit dar, erhöhe auch nicht das Risiko einer Krankheit und rechtfertige keinen Risikozuschlag.

Der Kläger hat zuletzt beantragt,

1. Die Beklagte wird verurteilt, einer Herabsetzung eines monatlichen Risikozuschlags der zwischen den Parteien unter der Krankenversicherungs-Nr. 864721/6210051 abgeschlossenen Krankenversicherung von derzeit 123,56 € monatlich auf 0 € zuzustimmen.

2. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger für die Monate Januar bis März 2008 355,68 € sowie für die Monate April 2008 bis Juni 2010 3.336,12 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz sei Rechtshängigkeit zurückzuzahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hat vorgetragen, dass beim Kläger sehr wohl ein erhöhtes Krankheitsrisiko und demzufolge ein erhöhtes Risiko der Inanspruchnahme der Beklagten bestehe. Auch eine altersentsprechende Spondylose stelle eine Krankheit dar und begründe zumindest das erhöhte Risiko für eine Wirbelsäulenerkrankung. Der Risikozuschlag sei daher gerechtfertigt.

Das Landgericht, auf dessen Urteil hinsichtlich der tatsächlichen Feststellungen Bezug genommen wird, hat zu Wirbelsäulenerkrankungen des Klägers und dem Risiko einer solchen Erkrankung Beweis erhoben durch Einholung medizinischer Sachverständigengutachtens. Durch Urteil vom 22.10.2010, auf dessen Feststellungen Bezug genommen wird, hat das Landgericht die Beklagte wie vom Kläger beantragt verurteilt. Es hat darauf abgehoben, dass der Kläger gesund sei und beim Kläger seit Januar 2008 auch kein erhöhtes Krankheitsrisiko auf Grund von Wirbelsäulenerkrankungen oder auch nur eines altersbedingten Zustandes besteht.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten, mit der diese ihren erstinstanzlichen Antrag weiterverfolgt. Sie macht geltend, dass das Landgericht zu Unrecht unberücksichtigt gelassen hat, dass beim Anspruch auf Herabsetzung der Prämie die Risikoprüfungsgrundsätze der Beklagten maßgebend seien und dort auch die "altersgerechte" Spondylarthrose zu einem Risikozuschlag führe.

Die Beklagte beantragt,

Das Urteil des Landgerichts Karlsruhe vom 22.10.2010 - 4 O 581/08 - wird aufgehoben.

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger beantragt,

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Der Kläger verteidigt das erstinstanzliche Urteil. Beim Kläger bestehe kein erhöhtes Risiko einer Wirbelsäulen- oder Bandscheibenerkrankung, der Risikozuschlag müsse daher entfallen.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. S sowie durch Vernehmung des Zeugen M. Der Kläger wurde informatorisch angehört. Auf das Protokoll der Sitzung vom 17.03.2011 (II, 111) wird verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens im Berufungsrechtszug wird auf die wechselseitigen Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

II. Die zulässige Berufung ist begründet.

Der Kläger hat keinen Anspruch auf weitere Herabsetzung der Versicherungsprämie gem. § 41a Abs. 1 VVG a.F. insbesondere auf Wegfall oder Reduzierung des für Wirbelsäulen- und Bandscheibenerkrankungen erhobenen Zuschlags.

1. Für das im Januar 2008 geltend gemachte Herabsetzungsverlangen (AS I 233) ist gemäß Art. 1 Abs. 1 EGVVG das VVG a.F. anzuwenden.

2. Gemäß § 41 a Abs. 1 VVG a. F. kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass die Prämie herabgesetzt wird, wenn wegen bestimmter, die Gefahr erhöhender Umstände eine höhere Prämie vereinbart wurde und diese Umstände nach Abschluss des Vertrages wegfallen oder ihre Bedeutung verlieren. Diese Bestimmung findet auch auf die Krankenversicherung Anwendung (Staudinger in Langheid/Wandt MünchKomm zum VVG, 2010, § 41 Rdn. 3; a.A. Boetius, ebenda, § 203 Rdn. 625). Weiterhin muss eine Gefahrminderung in dem Sinne vorliegen, dass der ungünstige, die Gefahr erhöhende Umstand dauerhaft weggefallen ist (Möller, in: Bruck/Möller, VVG-Kommentar, 8. Auflage 1961, § 41a, Anm. 5). Ist ein ausdrücklicher Zuschlag vereinbart und entfällt die Gefahr, so muss dieser wegfallen (Knappmann in Prölss/Martin, VVG 27. Aufl., § 41 a Rdnr. 3). § 41 a VVG a. F. ist allerdings unanwendbar, wenn zwar ein gefahrerhöhender Umstand weggefallen ist, sich insgesamt aber der Gefahrstand wegen hinzugekommener anderer gefahrerhöhender Umstände nicht verringert hat (Knappmann aaO. Rz 3).

Im Übrigen ist für die Angemessenheit einer Verminderung das im Vertrag zugrunde gelegte Prämienberechnungssystem maßgebend (BGH, VersR 1981, 621, Tz 21, juris). Es sind mithin lediglich anstelle der ursprünglichen die veränderten Berechnungselemente (Risikofaktoren) in die Rechnung einzusetzen. Dabei sind für die Frage der Risikobewertung die Grundsätze maßgebend, von denen sich der Versicherer bei der Risikoprüfung generell leiten lässt. Dies gilt im Zusammenhang mit einer Überprüfung von Risikozuschlägen gemäß § 41 a VVG a.F. ebenso wie im Zusammenhang mit der Frage der Gefahrerheblichkeit eines gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 VVG a. F. anzeigepflichtigen Umstandes (hierzu BGH VersR 1994, 711 Tz 7, juris; VersR 2000, 1486 Tz 10f, juris).

Maßgebend ist deshalb, welche Prämie sich nach den Grundsätzen der Risikobewertung der Beklagten ergibt, wenn man die vom gerichtlichen Sachverständigen festgestellte schmerzfreie altersgerechte Spondylarthrose (degenerative Veränderungen der Wirbelsäulengelenke) der Risikobewertung zugrunde legt. Wäre hier nach dem im Vertrag zugrunde gelegten Prämienberechnungssystem keine Gefahrerhöhung angenommen worden, muss der insoweit berechnete Risikozuschlag entfallen. Wäre ein Risikozuschlag zwar erhoben worden, aber in geringerer Höhe, so ist fortan nur der verringerte Risikozuschlag zu Grunde zu legen. Entscheidend sind die Grundsätze zur Risikoeinschätzung zum Zeitpunkt des Änderungsverlangens, also im Jahr 2008 (BK-Rieder § 41 a VVG Rz 4).

a) Die Beklagte hat ihre für die Prämienberechnung entscheidenden Grundsätze dargelegt und ist damit ihrer besonderen Substantiierungspflicht für dem Kläger nicht bekannte und zugängliche Berechnungsgrundsätze nachgekommen. Die Prämienkalkulation und die Methodik des Zustandekommens von Risikozuschlägen ist dem Versicherten in der Regel unbekannt. Den Versicherer trifft daher eine besondere Substantiierungspflicht, wenn er sich gegen das Herabsetzungsverlangen wehrt (Römer in Römer/Langheid VVG, 2. Aufl. § 41 a Rz 4; Knappmann aaO. § 41 VVG Rz 6). Die Beklagte hat in der Berufungsinstanz zur Prämienberechnung bei Risikozuschlägen erläuternd vorgetragen, dass sie zur Berechnung eines etwaigen Risikozuschlages ein Bewertungstool "Aktuarmed" einsetze, das aus ihrer Anamnesedatenbank, den Vertragsstammdaten und der Leistungsdatenbank gespeist werde. Durch Auswertung und Abgleich der so gewonnenen Daten erfolge die Risikoentscheidung.

b) Dem insoweit beweispflichtigen Kläger ist der Nachweis nicht gelungen, dass die Beklagte nach ihren Grundsätzen bei der beim Kläger vorliegenden Spondylarthrose von keinem oder einem geringeren Risikozuschlag ausgegangen wäre.

Nicht entscheidend ist dabei, dass der Kläger trotz der degenerativen Veränderung seiner Wirbelsäule, die nach Einschätzung des Sachverständigen altersgerecht ist, derzeit gesund ist. Nach Darstellung des Sachverständigen macht die beim Kläger festgestellte Spondylarthrose es nach heutigen wissenschaftlichen Erkenntnissen nicht einmal wahrscheinlicher, dass der Kläger an einem Rückenleiden erkranken bzw. wegen Rückenbeschwerden einen Arzt aufsuchen wird, als dies bei einer Vergleichsperson ohne diese Diagnose der Fall ist. Hierauf kommt es für den Anspruch des Klägers auf Prämienanpassung gemäß § 41 a VVG a.F. allerdings nicht an.

Zur Einschätzung des Risikos einer Spondylarthrose gab der Zeuge Dr. M, der von der Beklagten als Gesellschaftsarzt zur Frage der Risikobewertung in Zweifelsfällen herangezogen wird, plausibel und nachvollziehbar an, dass auch eine altersentsprechende Spondylarthrose nach den Risikogrundsätzen der Beklagten als gefahrerhöhender Umstand angesehen wird. Nach derzeitigem Stand der versicherungsinternen Risikoeinschätzung führe die Diagnose Spondylarthrose sogar dazu, dass Neuabschlüsse gänzlich abgelehnt würden. Der Risikoeinschätzung, inwieweit ein bestimmter Befund zu Leistungen der Versicherung führe, lägen die Daten des Versicherers zugrunde. Ob zwischen dem Befund und der Risikoeinschätzung tatsächlich ein wissenschaftlicher Zusammenhang bestehe, werde hierbei nicht geprüft. Nach Einschätzung des Versicherers liege bei der Diagnose Spondylarthrose ein regelwidriger Befund vor, der - wenn auch möglicherweise nur im Zusammenwirken mit anderen Faktoren - Leistungen des Versicherers auslösen kann. Dies beruhe auf Erfahrungswerten der Versicherung.

Die Beklagte ist nicht verpflichtet, der Prämienkalkulation statt ihrer eigenen Risikoeinschätzung die dem gegenwärtigen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende ärztliche Risikobeurteilung zugrunde zu legen. Sie ist berechtigt, ihre Prämienkalkulation auf eigenen Erfahrungswerten aufzubauen. Dass sie sich dabei in weiten Bereichen mit den ärztliche Einschätzungen in Übereinstimmung befinden dürfte, ergibt sich aus der Natur der Sache. Die Beklagte ist jedoch rechtlich nicht gehalten, jede Entwicklung der medizinischen Wissenschaft in ihr Prämiensystem umzusetzen. Ausgehend von diesen Grundsätzen der Prämienkalkulation ergibt sich, dass nach den belegten Risikogrundsätzen der Beklagten nach wie vor ein gefahrerhöhender Umstand i. S. d. § 41 a Abs. 1 VVG a.F. bezüglich Wirbelsäulen- und Bandscheibenerkrankungen vorliegt.

III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Ziff. 11, 713 ZPO. Anlass zur Zulassung der Revision gemäß § 543 Abs. 2 ZPO bestand nicht.
Hinweise

rechtskräftig