21.07.2010 | Akuter Schlaganfall

Möglichst frühe Lyse bleibt oberstes Ziel

Die i.v.-Lyse bei Patienten nach ischämischem Insult ist nach neuen Daten auch im Zeitfenster drei bis viereinhalb Stunden nach Symptombeginn sicher und wirksam und wird von Fachgesellschaften wie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie auch bereits bis 4,5 Stunden nach Symptombeginn empfohlen. Natürlich gilt aber weiterhin der Grundsatz: Je früher die Lyse erfolgt, desto besser ist die Prognose des Patienten. Dies belegt eine gepoolte Analyse der Daten von acht klinischen Placebo-kontrollierten Studien mit insgesamt 3.670 Schlaganfall-Patienten. Der Nutzen der Lyse mit Alteplase innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn nahm stetig ab, je später mit der Therapie begonnen wurde.  

Die Schlaganfall-Patienten waren im Mittel 66 Jahre alt, rund 15 Prozent hatten bereits einen zurückliegenden Schlaganfall. 1.850 Patienten wurden innerhalb von sechs Stunden mit Alteplase behandelt, 1.820 Patienten mit Placebo. Im Mittel wurde mit der Lyse nach knapp vier Stunden begonnen. Das Behandlungsergebnis wurde mithilfe der modifizierten Ranking-Skala (Score 0-1 günstiges vs. 2-6 ungünstiges Ergebnis) beurteilt. Patienten, bei denen mit der Lyse innerhalb von 90 Minuten begonnen wurde, hatten eine 2,5-fach höhere Chance für ein günstiges Ergebnis im Verlauf von drei Monaten als Patienten der Placebogruppe (in absoluten Zahlen 52,4 vs. 45,2 Prozent, p=0,038). Im Zeitfenster 91 bis 180 Minuten war die Rate günstiger Ergebnisse nur noch 1,6-fach, im Zeitfenster 181 bis 270 Minuten nur noch 1,3-fach höher als in der Placebogruppe. Bei späterem Lysebeginn konnte kein Vorteil der Therapie belegt werden. Im Gegenteil: Die Drei-Monats-Mortalität war bei diesen Patienten rund 50 Prozent höher als bei Patienten der Placebogruppe. Die Ursachen hierfür sind unklar, da die Blutungsrate bei späterem Lysebeginn anders als erwartet nicht zunahm. Tendenziell stieg die Mortalität sukzessive, je später mit der Lyse begonnen wurde. 

Die aktuellen Daten belegen allerdings auch, dass durch die Lyse - trotz der erwiesenen Effektivität - vielen Patienten nicht geholfen werden kann. Nur bei etwa jedem dritten Patienten, der innerhalb von 3 Stunden, und nur bei jedem sechsten Patienten, der innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn lysiert wird, wird ein signifikanter klinischer Nutzen erreicht, schreiben die Autoren. Je später mit der Lyse begonnen wird, desto größer ist die Number needed to treat (NNT), dass ein Patient profitiert.  

Quelle

• Lees KR et al.: Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. The Lancet 2010; 375(9727): 1695-1703

• thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)60491-6/fulltext