24.02.2010 | Demenz

Neue S3-Leitlinie fordert präzise Diagnostik und optimale Versorgung Demenzkranker

Seit Ende vergangenen Jahres gibt es in Deutschland zu Demenz-erkrankungen erstmals eine Leitlinie auf S3-Niveau. Sie wurde gemeinsam von elf medizinischen und sieben nichtmedizinischen Fachgesellschaften sowie 14 Verbänden erarbeitet und fordert für alle Betroffenen eine möglichst frühzeitige exakte Diagnostik inklusive bildgebender Verfahren ebenso wie eine evidenzbasierte medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie. Denn: Obwohl alle Demenzen auch unter Therapie progressiv verlaufen und zu weitreichender Pflegebedürftigkeit und reduzierter Lebenserwartung führen: präventive und therapeutische Ansätze vor allem im Frühstadium der Erkrankung können die Pflegebedürftigkeit verzögern und die Belastung für die Angehörigen verringern.  

Kognitive Einbußen quantitativ beurteilen

Zur präzisen Diagnostik mit internistischer, neurologischer und psychopathologischer Beurteilung gehört eine initiale Quantifizierung der kognitiven Leistungseinbuße mit Kurztests wie MMST (Mini Mental State Test) oder Uhrentest. Bestandteil der Basisdiagnostik ist die Untersuchung von Blutbild, Elektrolyten, Nüchternblutzucker, TSH, BSG, GOT, gamma-GT, Kreatinin, Harnstoff und Vitamin B12, gegebenenfalls weitergehende Laborparameter. Optional kann Liquordiagnostik wie die kombinierte Bestimmung von beta-Amyloid 1-42 und Gesamt-Tau-Protein die Differenzierung zwischen neurodegenerativ-bedingten und anderen Demenzsyndromen erleichtern. Abgeraten wird dagegen wegen mangelnder Trennschärfe von der isolierten Bestimmung des Apo-E-Genotyps. Obligatorisch wird zur Differenzialdiagnose erstmals auch ein bildgebendes Verfahren gefordert. In der Regel genügt ein konventionelles CT oder MRT des Hirns, nur im Zweifelsfall sind aufwendigere Verfahren wie FDG-PET oder SPECT indiziert. Routinemäßige Verlaufskontrollen mit Bildgebung sind in der Regel unnötig. Ein EEG ist bei Verdacht auf Anfallsleiden, Delir oder Creutzfeldt-Jacob-Erkrankung sinnvoll, nicht jedoch zur Differenzierung neurodegenerativer Demenzen.  

Die medikamentöse Therapie ist bei Alzheimer-Demenz (DAT) - der mit 50 bis 70 Prozent häufigsten Form - und bei gemischter Demenz identisch. Indiziert zur antidementiven Therapie sind Acetylcholinesterase-Hemmer und Memantin. Erstere werden bei leichter bis mittelschwerer DAT als Dauertherapie in höchster verträglicher Dosis empfohlen, wobei für die Wahl der Substanz mangels klinisch relevanter Wirkunterschiede das Neben- und Wechselwirkungsprofil den Ausschlag gibt. Bei ungenügendem Ansprechen sind Therapieumstellungen und Absetzversuche möglich. Memantin wird bei mäßiger bis schwerer DAT empfohlen und ist vor allem zusätzlich zu Donepezil bei schwerer DAT (MMST fünf bis neun Punkte) der Monotherapie mit Donepezil überlegen. Keine Evidenzen bestehen nach Auffassung der Experten für Ginkgo-Präparate, Vitamin E, NSAR und andere Präparate. Therapeutischer Schwerpunkt der vaskulären Demenz, mit 15 bis 25 Prozent die zweithäufigste Demenzform, ist die Behandlung von spezifischen Risikofaktoren und Grunderkrankungen. Antidementiva sind im Regelfall nicht indiziert, können im Einzelfall jedoch wirksam sein. Eine medikamentöse Therapie bei fronto-temporalen und anderen Demenzformen wird nicht prinzipiell empfohlen, Ausnahme ist die leichte und mittelschwere Parkinson-Demenz, wo Rivastigmin kognitive Störungen und Alltagsfunktionen bessern kann.  

Bei Demenz-bedingten Verhaltensstörungen werden - außer der Identifikation personen- und umgebungsbezogener Faktoren - primär psychosoziale Interventionen empfohlen. Reichen sie nicht aus oder sind Patienten oder Betreuungspersonen gefährdet, kann medikamentös etwa mit Neuroleptika (bei Parkinson- und Lewy-Körperchen-Demenz vorzugsweise Clozapin) interveniert werden. Zu berücksichtigen ist, dass Antipsychotika bei Demenz-Patienten die Mortalität und das zerebrovaskuläre Risiko erhöhen. Die atypischen Antipsychotika Risperidon und Aripiprazol sind bei Agitation/Aggression geeignet und wirksam, Carbamazepin gilt als Zweitliniensubstanz. Bei Depressionen sind Antidepressiva indiziert, wobei trizyklische Substanzen vermieden werden sollten.  

Nicht-medikamentöse Verfahren - sinnvolle Ergänzung