27.10.2009 | Koronare Herzerkrankung

Bei antithrombotischer Dreifachtherapie sollte INR-Wert leicht reduziert werden

Bei einigen Koronarpatienten ist zusätzlich zur dualen Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel eine orale Antikoagulation zur Verringerung des Schlaganfall-Risikos nötig (Tripeltherapie). Das betrifft vor allem ältere Patienten etwa mit Vorhofflimmern, Klappenersatz oder der Notwendigkeit einer Stentimplantation. Eine solche - oft langfristig notwendige - antithrombotische Tripeltherapie erhöht jedoch das Blutungsrisiko deutlich. Verglichen mit einer dualen Plättchenhemmung ist das Risiko größerer Blutungen unter einer Tripeltherapie etwa drei- bis fünffach erhöht. Dieses Risiko lässt sich aber durch verschiedene Strategien verringern, wie US-Kardiologen der Mayo-Klinik in Rochester, Minnesota, in einem Review-Artikel berichten.

Bei einer Tripeltherapie sollten nach Empfehlung der Kardiologen Clopidogrel in der Standard-Dosis und Acetylsalicylsäure (ASS) in einer möglichst niedrigen Dosis gegeben werden. Das Antikoagulans sollte so titriert werden, dass der Patient einen INR-Wert (International Normalized Ratio)-Wert von 2,0 bis 2,5 erreicht. Um das Risiko gastrointestinaler Blutungen zu minimieren, wird zusätzlich zu einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) geraten. Wegen der möglicherweise geringeren Interaktionsneigung mit Clopidogrel wird Esomeprazol oder Pantoprazol empfohlen. Bei schweren Blutungen muss die Antikoagulation abgesetzt werden. Bei leichten Blutungen ist ein INR-Wert um 2,0 und eine ASS-Dosis unter 100 mg anzustreben.

Weitere Möglichkeiten zur Begrenzung des Blutungsrisikos:

bei Stentimplantation Verwendung unbeschichteter Gefäßstützen; die Dauer der dualen Plättchenhemmung mit ASS plus Clopidogrel ist deutlich kürzer als bei beschichteten Stents.

bei Vorhofflimmern eine Katheterablation; nach Isolation der Pulmonalvene oder mechanischem Verschluss des linken Vorhofes ist eine langfristige orale Antikoagulation unnötig.