24.01.2011 | Therapiesicherheit

US-Experten-Konsens zum gleichzeitigen Einsatz von PPI und Clopidogrel

Über Interaktionen zwischen Protonenpumpenhemmern (PPI) und Thienopyridinen wie Clopidogrel und einem dadurch möglicherweise erhöhten kardiovaskulären Risiko ist im Jahr 2010 viel diskutiert worden. Experten der American Colleges of Cardiology and Gastroenterology sowie der American Heart Association haben Ende des vergangenen Jahres ein Konsensusdokument zum gemeinsamen Einsatz von PPI und Thienopyridinen veröffentlicht, das die aktuelle Datenlage widerspiegelt. Danach wird der Einsatz von PPI bei Patienten mit hohem gastrointestinalen Risiko empfohlen, nicht aber bei Patienten mit niedrigem Risiko. 

Clopidogrel wird im Körper durch das Leberenzym CYP2C19 in seine aktive Form umgewandelt. PPI hemmen dieses Enzym. In Studien wurde bereits belegt, dass die Plättchenhemmung durch Clopidogrel bei Gabe von PPI verringert ist. Die klinische Relevanz dieser Interaktion ist bisher nicht eindeutig geklärt. In einigen Beobachtungsstudien ist bei gleichzeitiger Gabe von PPI und Clopidogrel ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko der Behandelten gefunden worden, in der großen randomisierten COGENT-Studie hingegen nicht. Die Expertengruppe kommt zu dem Schluss, dass die klinische Bedeutung der Interaktion zwischen PPI und Clopidogrel nicht eindeutig belegt sei, eine negative Beeinflussung aber nicht ausgeschlossen werden könne, insbesondere bei bestimmten Subgruppen von Patienten wie poor metabolizern von Clopidogrel. Am stärksten seien die Evidenzen bei gleichzeitiger Gabe von Omeprazol und Clopidogrel. 

Das Risiko für gastrointestinale (GI) Blutungen unter einer Plättchen-hemmenden Therapie steigt mit der Zahl weiterer Risikofaktoren für GI-Komplikationen wie fortgeschrittenem Alter, gleichzeitigem Einsatz von Warfarin, Steroiden und NSAR sowie H.-pylori-Infektion. Die Expertengruppe empfiehlt eine PPI-Prophylaxe bei Einsatz von Clopidogrel bei Patienten mit positiver Anamnese für GI-Blutungen oder mehreren Risikofaktoren. Patienten mit niedrigem Risiko für GI-Blutungen sollten hingegen nicht routinemäßig einen PPI und auch keinen H2-Blocker erhalten. Der Arzt sollte vor der Verordnung individuell beurteilen, ob der gastrointestinale Schutz durch PPI stärker wiegt als eine mögliche Erhöhung des kardiovaskulären Risikos. Nicht etabliert sind bei den Patienten derzeit vor einer Verschreibung von PPI und Clopidogrel Plättchenfunktionstests oder pharmakogenetische Untersuchungen. 

Quelle

• Abraham N et al.: ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines. Journal of the American College of Cardiology 2010; 56(24): 2051-2066