· Analogabrechnung
PKV kürzt Analogberechnung von Mehrschichtaufbauten ‒ zu Recht?
| Eine dentinadhäsive Aufbaufüllung in Mehrschichttechnik wird von einer privaten Versicherung mit dem Hinweis abgelehnt, dass diese Art der Leistung Inhalt der Nr. 2180 GOZ sei und nicht analog nach § 6 Abs. 1 GOZ berechnet werden könne. Wie kann man gegen eine solche Ablehnung argumentieren? |
Plastische Aufbaufüllung in der GOZ
Die Leistungslegende der Nr. 2180 GOZ (Vorbereitung eines zerstörten Zahnes mit plastischem Aufbaumaterial zur Aufnahme einer Krone) stellt klar, dass alle unmittelbar zur Versorgung mit dem Aufbau gehörenden Maßnahmen mit der Bewertung nach Nr. 2180 abgegolten sind. Dazu gehört z. B. das Exkavieren des Zahnstumpfes, Aufbringen des Aufbaumaterials (Zement, Komposit, etc.), Modellation und Formgestaltung des Materials, Ausarbeitung des Aufbaumaterials und die Nachkontrolle.
Dentinadhäsive Aufbaufüllung mit plastischem Material
Wird die Form des Zahnstumpfes unter Verwendung von dentinadhäsiv befestigtem plastischen Material wiederhergestellt, kommt neben der Nr. 2180 GOZ für die adhäsive Verankerung der Aufbaufüllung zusätzlich die Nr. 2197 GOZ zur Berechnung.
Dentinadhäsive Rekonstruktion in Mehrschichttechnik
Der Verordnungsgeber hat im Jahr 2012 bei den Füllungsleistungen eine Unterscheidung zwischen den Füllungen nach althergebrachter Technik und gewöhnlichem Aufwand (z. B. Amalgamfüllungen, vgl. Nrn. 2050, 2070, 2090, 2110 GOZ) und der modernen aufwendigeren Fülltechnik in Adhäsivtechnik mit Kompositen (vgl. Nrn. 2060, 2080, 2100, 2120 GOZ) vorgenommen. Leider ist eine derartige Unterscheidung beim Aufbau mit plastischem Material nicht erfolgt. So unterscheiden sich gewöhnliche „Aufbaufüllungen“, z. B. mit Zementen, in ihrem Aufwand insbesondere dann erheblich, wenn viele einzelne Füllungslagen (Mehrschichttechnik) mit Kompositen Schritt für Schritt in Adhäsivtechnik aufgetragen werden.
Durch dieses moderne ‒ von der Klebetechnik und der Schichttechnik ‒ abhängige Verfahren können Zähne rekonstruiert werden, die zuvor z. B. nur mit einem endodontischen und nachfolgendem Stift-, Schrauben- oder gegossenen Aufbau hätten erhalten werden können. Jedoch ist dieses Verfahren nicht in der GOZ enthalten. Entsprechend ist der „mehrschichtige Aufbau verloren gegangener Zahnhartsubstanz mit Kompositmaterial in Adhäsivtechnik einschließlich Lichthärtung als Vorbereitung zur Aufnahme einer Krone“ ‒ entgegen der Behauptung der PKV ‒ als Analogleistung nach § 6 Abs. 1 GOZ zu berechnen.
Auffassung der BZÄK: SDA-Aufbaufüllungen analog berechenbar
Die BZÄK hat im Juli 2019 eine Stellungnahme zu gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog zu berechnenden SDA-Aufbaurekonstruktionen vor Überkronung eines Zahnes publiziert. Demnach gilt auszugsweise: „Die schmelz-dentinadhäsive, geschichtete, lichtgehärtete Kompositrestauration zur Vorbereitung eines Zahnes zur Aufnahme einer Krone ist eine selbstständige zahnärztliche Leistung, die in der GOZ nicht beschrieben ist. Während bei der Aufbaufüllung mit plastischen, selbsthärtenden Zementen nach Exkavation i. d. R. in einem Zuge ein mit einer Matrize umfasster Zahn gefüllt wird, geschieht dies bei der Verwendung lichthärtender Komposite in mehrmaligen Einzelportionierungen, die jedes Mal polymerisiert werden müssen. Die adhäsive Befestigung einschließlich Konditionierung ist dem materialspezifischen Grundsatz nach systemimmanenter und unverzichtbarer Bestandteil einer Kompositaufbaurestauration.“
Die BZÄK hat auch die betriebswirtschaftlichen Aspekte beleuchtet. Bei einer Berechnung mit 2,3-fachem Faktor kann für die Nr. 2180 und die Nr. 2197 GOZ lediglich ein Honorar in Höhe von 36,22 Euro erzielt werden, wobei die Arbeitszeit für die Nrn. 2180 und 2197 GOZ mit rund 8 Minuten veranschlagt wurde. Faktisch kann eine mehrflächige und mehrschichtige Kompositaufbaufüllung in Schmelz-Dentin-Adhäsivtechnik und Lichthärtung in rund 8 Minuten definitiv nicht erbracht werden und ist daher mit 36,22 Euro viel zu niedrig honoriert.
Aufwand und Ertrag stehen da in einem krassen Missverhältnis: Der zeitliche und materialspezifische Aufwand des eigentlichen Füllungsvorgangs übersteigt den der adhäsiven Befestigung um ein Mehrfaches. Auch der Vergleich zu den nahezu gleich zu verarbeitenden definitiven Komposit-Restaurationen nach Nr. 2060 ff. GOZ fällt zulasten der Aufbaufüllung nach Nr. 2180 GOZ völlig unzureichend aus.
Bestätigt wird die analoge Berechnungsmöglichkeit der Mehrschichttechnik von folgenden gerichtlichen Entscheidungen:
- Amtsgericht Charlottenburg (Urteil vom 08.05.2014, Az. 205 C 13/12)
- Amtsgericht Schöneberg (Urteil vom 05.05.2015, Az. 18 C 65/14)
- Landgericht Stuttgart (Urteil vom 02.03.2018, Az. 22 O 171/16)
- Amtsgericht Weinheim (Urteil vom 10.01.2019, Az. 1 C 140/17)
Wirtschaftliche Aufklärungspflicht
Die Wahl der Analognummer sollte immer praxisindividuell erfolgen. Die vorgenannten Gerichtsurteile sind noch keine Erstattungsgarantie. Erfahrungsgemäß erstatten private Kostenträger nach wie vor nur die Gebührenkombination Nr. 2180 und Nr. 2197 GOZ (ggf. mit erhöhten Faktoren), sodass Versicherte der PKV und Beihilfeberechtigte mit Restkosten bei der Analogvariante rechnen müssen. Eine abschließende Rechtsprechung kann nur durch ein höchstrichterliches Urteil vom Bundesgerichtshof ergehen. Da dieses noch aussteht, sollten Sie im Rahmen der wirtschaftlichen Aufklärungspflicht den Patienten auf eventuelle Erstattungsprobleme hinweisen, wenn eine Aufbaufüllung in Mehrschichttechnik angezeigt ist.
