04.09.2009 | Abrechnung nach GOZ/GOÄ

GOZ-Nr. 241 neben GOZ-Nr. 239: Versicherung verweigert die Erstattung - zu Recht?

Frage: „Seit Jahren berechnen wir die GOZ-Nrn. 241 und 239 nebeneinander und hatten bisher auch keinerlei Schwierigkeiten bei der Erstattung seitens der privaten Krankenversicherungen oder Beihilfestellen. Nun hat eine Krankenversicherung die Erstattung mit folgender Begründung abgelehnt: ,...Die Leistung nach der Ziffer (241 GOZ) umfasst als Vorbereitungsmaßnahme auch die in den Nummern 236 bis 239 GOZ aufgeführten Einzelschritte. Eine gesonderte Berechnung der Ziffern 236 bis 239 GOZ im zeitlichen Zusammenhang ist nicht möglich, weil Trepanieren und Entfernen der Pulpa notwendigerweise bei der Aufbereitung eines Wurzelkanals anfallen‘. Ist dies korrekt?“  

Antwort: Die Auffassung der Versicherung ist unzutreffend. Die Nebeneinanderberechnung der angezweifelten GOZ-Nummern ist ohne weiteres möglich. Da diese Abrechnungsweise in der Vergangenheit oft zu Auseinandersetzungen geführt hat, mussten sich zahlreiche Gerichte mit dieser Frage beschäftigen. Unter anderem durch folgende Urteile wird die hier in Rede stehende Abrechnung befürwortet:  

• Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 21.09.1995 (Az: 2 C 9.95)

• Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 21.09.1995 (Az: 2 C 33.94)

• OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 02.02.1995 (Az: 6 A 4594/94)

• Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 17.02.1994 (Az: 2 C 27.92)

• Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 17.02.1994 (Az: 2 C 26.92)

• Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 17.02.1994 (Az: 2 C 17.92)

• OVG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 15.01.1993 (2 A 10708//92).

Zwar lehnen vereinzelt andere Gerichte diese Abrechnung ab, die ganz überwiegende und vor allem höchstrichterliche Rechtsprechung hat sich jedoch klar zugunsten der Nebeneinanderberechnung positioniert.