01.04.2005 | Aktuelle Rechtsprechung

Landgericht Essen: Erfreuliche Entscheidung zur Kostenerstattung

Für eine bei einem Privatpatienten im Jahre 2001 durchgeführte Behandlung durch Dr. Dragan Gavric aus Mülheim an der Ruhr wollte die DKV einige Positionen nicht erstatten. Es kam zum Rechtsstreit, den das Landgericht Essen am 10. Januar 2005 (Az: 1 O 250/05) entschieden hat.  

4,5facher Satz bei Interimszahnersatz als rechtens anerkannt

Der 4,5fache Steigerungsfaktor bei der Versorgung des Kiefers mit einem Interimszahnersatz als Langzeitprovisorium (GOZ-Nr. 708) wurde vom Gericht als gerechtfertigt anerkannt. Der Zahnarzt hatte die Anwendung des Multiplikators wie folgt begründet: „Erhöhte Schwierigkeit durch Zeitaufwand, bedingt durch die vorhandene tief unter dem Zahnfleischrand liegende alte Präparationsgrenze sowie sehr starke Zahnfleischentzündung und umfangreiche Restauration der bereits verlorengegangenen stabilen okklusalen Verhältnisse.“ Der hinzugezogene Gutachter attestierte dem Zahnarzt, dass die Behandlung hervorragend und mit nachhaltigem Erfolg gelungen sei, und hielt den 4,5fachen Satz ebenfalls für gerechtfertigt.  

Auch 4,5facher Satz für Vollkronen angemessen

Auch den 4,5fachen Steigerungsfaktor für sechs Vollkronen bestätigte das Gericht. Der Gutachter meinte, die Begründung des Steigerungsfaktors sei ihm auf Grund seiner langjährigen Praxis nachvollziehbar und durch die Röntgenbilder belegt. Im Übrigen spreche die Qualität der Arbeit für sich. Das Gericht schloss sich dem an. Zitat aus der Urteilsbegründung: „Der Sachverständige hat die Verhältnisse im Mund des Klägers selbst in Augenschein genommen. Wenn er als langjährig erfahrener Zahnarzt feststellt, dass auf Grund unterschiedlicher erheblicher Kippungen, unterschiedlicher Kronenhöhen und der Lücke in regio 36 besondere Schwierigkeiten für den Zahnarzt vorlagen, die einen Steigerungssatz von 4,5 rechtfertigen, so sieht die Kammer keinen Anlass, diese Beurteilung in Frage zu stellen. Hinzu kommt, dass der Sachverständige die besondere Qualität der Arbeit hervorhebt. Die Kammer betrachtet eine solche Qualität nicht als medizinisch irrelevanten Luxus, sondern als medizinisch sinnvolle Mühe, die sich langfristig auszahlt.“  

Vollverblendung auch für hintere Backenzähne zu erstatten

Die DKV hatte für die Keramikverblendung von sieben Zähnen bei der Erstattung statt des Rechnungsbetrages von 1.820 DM nur 1.040 DM, entsprechend der Verblendung von vier Zähnen, anerkannt – mit der Begründung, eine Vollverblendung der hinteren Backenzähne (7er und 8er) sei medizinisch nicht indiziert. Dazu das Gericht:  

„Der bisherigen Rechtsprechung der Kammer entspricht jedoch, die medizinische Notwendigkeit der Vollverblendung hinterer Backenzähne fallbezogen zu beurteilen .... Der Gutachter führt hierzu auf Grund persönlicher Untersuchung des Klägers aus, dass der Kläger eine ziemlich große und breite Mundöffnung hat, so dass beim Sprechen, vor allem aber beim Lachen, auch die hinteren Backenzähne sichtbar werden. Eine Prothetik, durch die der Kläger im Sinne einer Einsparung von maximal 260 DM pro Krone fortan veranlasst würde, hinter vorgehaltener Hand zu lachen, entspräche nicht einem guten zahnärztlichen Standard, für dessen Kosten der Kläger Erstattung verlangen kann. Die Verblendung ist daher für alle sieben Kronen zu erstatten.“  

Medizinische Notwendigkeit auch für Zahnfarbenbestimmung und individuelle Charakterisierung der Keramik

Die DKV meinte, die Zahnfarbenbestimmung, die individuelle Charakterisierung der Keramik und der Zuschlag für Arbeiten unter dem Stereomikroskop seien nicht erstattungsfähig, denn eine medizinische Notwendigkeit für diesen Aufwand bestehe nicht. Dagegen das Gericht: