05.05.2009 | Analogabrechnung

Patienteninformation zur Dentinadhäsiven Rekonstruktion zur Aufnahme einer Restauration

Im Zusammenhang mit „dentinadhäsiven Rekonstruktionen eines zerstörten Zahnes zur Aufnahme einer indirekten Restauration“ (DIR) treten im Umgang mit Erstattungsstellen immer wieder Probleme auf. Denn einige behaupten, die „Aufbaufüllung“ sei der GOZ-Nr. 218 zuzuordnen. Diesem - in der Regel über die Patienten ausgetragenen Konflikt - muss die Zahnarztpraxis aktiv begegnen, indem sie den Patienten frühzeitig sachlich und umfassend informiert.  

Die Nutzenargumentation für Ihren Patienten

Die DIR ist für Ihren Patienten eine minimalinvasive, zahnhartsubstanzschonende und durch die natürliche Farbgestaltung ästhetisch optimale Therapieform auf dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse. Im Patientengespräch hat sich die Visualisierung der „konventionellen“ und der „neu entwickelten“ Therapie als sehr positiv und damit vertrauensfördernd gezeigt.  

Darüber hinaus erläutert der folgende Musterbrief Ihrem Patienten zunächst die Gesamtthematik und weist auf mögliche individuelle vertragsbedingte Erstattungseinschränkungen hin. Die aktuelle Rechtsprechung, die die Begrenzung des Steigerungsfaktors bei Analogleistungen verworfen hat, ist ebenfalls berücksichtigt. Das Musterschreiben steht Ihnen wie üblich auch im Online-Service von „Privatliquidation aktuell“ zur Verfügung.  

Musterschreiben

Sehr geehrte(r) Frau / Herr ...,  

Sie haben sich für eine dentinadhäsive Rekonstruktion Ihrer Zahnhartsubstanz entschieden. Es handelt sich hierbei um eine Leistung, die aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse erst nach dem Inkrafttreten der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) im Jahr 1988 entwickelt worden ist bzw. Praxisreife erlangt hat.  

Die Berechnung solcher Leistungen erfolgt nach Maßgabe des § 6 Abs. 2 GOZ, das heißt: Diese dentinadhäsiv befestigte Composite-Rekonstruktion wird entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen vereinbart und berechnet. Die Rechtmäßigkeit dieser Vorgehensweise aus wissenschaftlicher Sicht bestätigt sowohl die Empfehlung der Bundeszahnärztekammer vom Jahr 1996 wie auch die Stellungnahme der Hochschullehrer für Zahnerhaltung und der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) in einer gemeinsamen Erklärung vom März 1998. Ebenso erkennt die Rechtsprechung - wie unter anderem in den Urteilen des Amtsgerichts Fürth vom 17.02.1999 (Az: 330 C 473/98) sowie des Verwaltungsgerichts Osnabrück vom 04.10.2002 (Az: 3 A 168/01) - diese Analogberechnung als korrekt an.  

Leider weigern sich Kostenerstatter zum Teil, den wissenschaftlichen Stand dieser Behandlung anzuerkennen, und verweisen bei ihren Erstattungsschreiben, die oft nicht auf Ihre individuelle Behandlungssituation abgestimmt sind, auf die althergebrachte Herstellungstechnik bei Füllungen. Dies bedeutet für Sie, wie ich Ihnen bereits in einem persönlichen Gespräch erläutert habe, dass bei dieser modernen und bereits bewährten Versorgungsform von Ihnen voraussichtlich ein Eigenanteil zu tragen ist. Die Versicherung bzw. Beihilfestelle wird Ihnen in der Regel je nach Größe der Rekonstruktion die Nrn. 205 bis 218 aus der GOZ zum 2,3-fachen Satz erstatten (bei Nr. 205 = 19,41 Euro; Nr. 207 = 27,16 Euro; Nr. 209 = 38,80 Euro; Nr. 211 = 49,15 Euro; Nr. 218 = 19,40 Euro), wobei manche Versicherungen auch den 3,5-fachen Satz dieser Gebührennummern übernehmen (bei Nr. 205 = 29,54 Euro; Nr. 207 = 41,33 Euro; Nr. 209 = 59,04 Euro; Nr. 211 = 74,79 Euro; Nr. 218 = 29,54 Euro).  

Andere Erstattungsstellen erkennen den wissenschaftlichen Stand zwar an, sie begrenzen allerdings die Erstattung für Ihre Versicherten auf einen bestimmten Steigerungsfaktor in der Gebührenordnung für Zahnärzte . Diese Begrenzung wurde in den Urteilen des Landgerichts Frankfurt vom 22.07.04 (Az: 2/23 O 299/01), des Verwaltungsgerichts Darmstadt vom 27.10.06 (Az: 5 E 787/05) und des Verwaltungsgerichts Hannover vom 19.12.2006 (Az: 13 A 6420/06) als nicht rechtmäßig verworfen.  

Selbstverständlich bleibt Ihnen - sofern Ihr persönlicher Versicherungsvertrag die oben erwähnten Abrechnungsmöglichkeiten nicht prinzipiell ausschließt - trotz allem die Möglichkeit, gegen die Erstattungsbescheide der Versicherung bzw. Beihilfestelle Einspruch einzulegen und die gesamte Erstattung der berechneten Leistung einzufordern bzw. durchzusetzen zu versuchen. Eine Nicht- oder Teilerstattung seitens Ihres Kostenerstatters kann aber durchaus auch korrekt sein, wenn Ihr Vertrag dies vorsieht oder wenn die Beihilfestelle dies in ihren Richtlinien so bestimmt hat.  

Mit diesen Erläuterungen wollte ich Ihnen die Problematik nochmals schriftlich nahe bringen, damit es nach Rechnungsstellung nicht zu Unstimmigkeiten kommt. Ein Rechtsverhältnis besteht ausschließlich zwischen Ihnen und mir auf der Grundlage der derzeit gültigen GOZ. Daher orientiere ich meine korrekte Rechnungslegung lediglich an der erbrachten Leistung und nicht an den vertragsabhängigen Erstattungsmodalitäten einiger Versicherer.  

.............................................. ...........................................................  

Ort, Datum Unterschrift Zahnarzt  

Ich bin über die Erstattungsproblematik ausreichend aufgeklärt und wünsche die Behandlung mittels der „dentinadhäsiven Rekonstruktion“ berechnet gemäß § 6 Abs. 2 GOZ.  

.............................................. ..........................................................  

Ort, Datum Unterschrift Patient  

Im Zusammenhang mit „dentinadhäsiven Rekonstruktionen eines zerstörten Zahnes zur Aufnahme einer indirekten Restauration“ (DIR) treten im Umgang mit Erstattungsstellen immer wieder Probleme auf. Denn einige behaupten, die „Aufbaufüllung“ sei der GOZ-Nr. 218 zuzuordnen. Diesem - in der Regel über die Patienten ausgetragenen Konflikt - muss die Zahnarztpraxis aktiv begegnen, indem sie den Patienten frühzeitig sachlich und umfassend informiert.