01.04.2007 | Beihilfe

Beihilfe ]„korrigiert“ Kostenvoranschlag in verschiedenen Punkten

Frage: „Wir planen bei einem Beihilfepatienten eine vollverblendete Brücke von Zahn 45 auf 47. Im Kostenvoranschlag haben wir die Ankerkronen mit der GOZ-Nr. 502 sowie das Brückenglied mit der GOZ-Nr. 507 zum Steigerungsfaktor 3,0 veranschlagt. Des weiteren beinhaltet der Kostenvoranschlag FAL-Maßnahmen (GOZ-Nrn. 801, 802, 804 und 805).  

Die Beihilfe streicht nun bereits im Kostenvoranschlag den Ansatz der Gebührenziffern 800 ff. mit der Behauptung, diese Maßnahmen seien mit den GOZ-Nrn. 501 und 507 abgegolten. Für die Leistungen bezogen auf die Brücke wurden Kostenzusagen nur bis zum Steigerungsfaktor 2,3 erteilt, zudem wurde der individuelle Löffel (GOZ-Nr. 517) gestrichen. Im Übrigen seien die Material- und Laborkosten nur zu 60 Prozent erstattungsfähig und für Keramikverblendungen ab dem sechsten Zahn gäbe es eine Minderung von je 80 Euro. Wie können wir unserem Patienten helfen?“  

Antwort: Zunächst einmal ist es nicht nur bei der Beihilfe, sondern auch bei den Versicherungsgesellschaften üblich, auf Grundlage eines Kostenvoranschlages eine Kostenzusage für GOZ-Leistungen nur bis zum 2,3-fachen Gebührensatz zu geben. Dies ist insoweit verständlich, als Kostenzusagen für Liquidationen jenseits des Faktors 2,3 nicht gegeben werden, ohne dass hierfür zum Zeitpunkt der Zusage ein entsprechender Grund vorliegt. Bei der Erstellung eines Kostenvoranschlages ist eine Begründung nicht notwendig und kann in der Regel auch nicht „ins Blaue hinein“ getroffen werden, da sich ein zur Faktorsteigerung berechtigender besonderer Umstand erst während der Behandlung realisiert. Wenn die Leistung jedoch anschließend in der Liquidation mit einer hinreichenden Begründung zu einem Steigerungssatz berechnet wird, der über dem Faktor 2,3 liegt, sollten hier keine Erstattungsschwierigkeiten auftreten.