01.04.2005 | Festzuschüsse beim Zahnersatz

Nachträgliche Korrektur eines Festzuschusses durch Krankenkasse: Verhalten des Zahnarztes?

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

Nach den §§ 55 ff. Sozialgesetzbuch V haben Versicherte Anspruch auf befundbezogene Zuschüsse bei einer „medizinisch notwendigen“ Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Kronen und Suprakonstruktionen. Die Festzuschüsse beziehen sich auf die Regelversorgung, für einen darüber hinaus gehenden gleichartigen Zahnersatz haben die Versicherten die Mehrkosten selbst zu tragen.  

Korrekturen bei falschen oder unvollständigen Angaben zulässig

Wie verhält sich ein Zahnarzt, wenn nach einem bereits genehmigten und über die KZV abgerechneten Antrag im Nachhinein eine Korrektur durch die Krankenkasse vorgenommen wird? Solche Korrekturen sind zulässig, wenn die vorherige Festsetzung des Zuschusses auf Angaben des Versicherten oder eines Beteiligten beruht, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig waren. In diesem Fall kann sich der Versicherte nicht auf den Bestand der Zusage bzw. der Festsetzung des Festzuschusses berufen.  

Korrekturen bei Verschulden der Krankenkasse nicht zulässig

Ansonsten sind bei der nachträglichen Korrektur des Festzuschusses eines bereits genehmigten Heil- und Kostenplanes die schutzwürdigen Interessen des Versicherten zu beachten, insbesondere seine Vertrauens-interessen. Gehen Korrekturen des Festzuschusses auf einen Fehler bzw. auf das Verschulden der Krankenkasse zurück, so wäre eine nachträgliche, für den Patienten ungünstige Korrektur aus Vertrauensgesichtspunkten nicht rechtmäßig und mit einem förmlichen Widerspruch angreifbar.  

Nachforderungsrecht des Zahnarztes bei zulässiger Änderung