01.04.2006 | Kostenerstattung

Behandlungsbedürftigkeit bei Abschluss eines Versicherungsvertrages gefährdet die Erstattung

Immer wieder tritt im Rahmen der privaten Krankenversicherung der Fall auf, dass eine Versicherung die Erstattung für Behandlungskosten mit der Begründung ablehnt, der Versicherungsfall sei vor Abschluss des Versicherungsvertrages eingetreten oder Anzeigepflichten seien verletzt worden. Der Zahnarzt sollte wissen, was es mit dieser Problematik auf sich hat.  

Ist der Versicherungsfall vor Vertragsschluss eingetreten?

§ 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen bzw. Musterbedingungen zur Krankenkostenversicherung regelt, dass „für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, nicht geleistet wird“. Der Versicherungsfall tritt mit Beginn der Heilbehandlung ein, wobei die erste (zahn-)ärztliche Untersuchung bzw. Befunderhebung, aus der sich die Behandlungsnotwendigkeit ergibt, von der Rechtsprechung als Beginn der Heilbehandlung gewertet wird.  

Wird eine Behandlungsbedürftigkeit festgestellt, tritt also bereits mit der Befunderhebung der Versicherungsfall ein, auch wenn die Behandlung erst zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt wird. Liegt diese Befunderhebung vor Abschluss des Versicherungsvertrages bzw. Beginn des Versicherungsschutzes, kann der Versicherer eine Kostenerstattung verweigern.  

Hat der Versicherungsnehmer Anzeigepflichten verletzt?

Zudem kommt es vor, dass sich der Versicherer auf eine „vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung“ beruft und vom Versicherungsvertrag zurücktritt.