04.12.2009 | Kostenerstattung

Die aktuelle Rechtslage zu den häufigsten von Kostenträgern bestrittenen Positionen

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

Seit Inkrafttreten der GOZ zum 1. Januar 1988 in der derzeit immer noch geltenden Fassung vom 22. Oktober 1987 wird die Berechenbarkeit bestimmter von den Zahnärzten erbrachter Leistungen von Erstattungsstellen (Private Krankenversicherungen und Beihilfestellen) immer wieder bestritten und entsprechend häufig von der Erstattung ausgenommen. Die Leistungskürzungen beruhen in der Regel auf einer abweichenden Auslegung der gebührenrechtlichen Vorschriften der GOZ bzw. GOÄ durch die Versicherer, die von den Auslegungen und Abrechnungsempfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften sowie der Zahnärztekammern abweichen. Die Leistungskürzungen in diesem Bereich sind vielfältig, aber zum Teil typisiert.  

Dieser Beitrag vermittelt Ihnen in einer zusammenfassenden Übersicht den aktuellen Stand des Gebührenrechts zu den jeweiligen Konfliktpositionen.  

Berechenbarkeit und Erstattungsfähigkeit unterscheiden

In diesem Zusammenhang ist zunächst zwischen der „Berechenbarkeit“ erbrachter Leistungen und der „Erstattungsfähigkeit bzw. Beihilfefähigkeit“ erbrachter und berechneter zahnärztlicher Leistungen zu unterscheiden.  

Im Beihilferecht zum Beispiel ist die „Beihilfefähigkeit bzw. Erstattungsfähigkeit“ nach der GOZ berechenbarer Leistungen und Aufwendungen durch die Beihilferichtlinien des jeweiligen Dienstherrn oftmals eingeschränkt, das heißt: Nach der GOZ grundsätzlich berechenbare Leistungen bzw. Aufwendungen sind nach den einschlägigen beihilferechtlichen Regelungen unter Umständen nicht beihilfefähig mit der Folge, dass der beihilfeberechtigte Patient diese Behandlungsaufwendungen von seiner Beihilfestelle nicht erstattet erhält.