02.10.2009 | Kostenerstattung

Die häufigsten Leistungskürzungen privater Kostenträger

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

Private Krankenversicherungen sind Wirtschaftsunternehmen, meist Aktiengesellschaften, und als solche auf Gewinnoptimierung ausgerichtet. Einsparungen bei der Kostenerstattung sind ein wesentlicher Teilbereich der Ausgabenminimierung und die Ansatzpunkte für Einsparungsmöglichkeiten bei den Versicherungsgesellschaften in der Regel die gleichen. Das Erstattungsverhalten privater Krankenversicherungen ist daher zum Teil typisiert, das heißt in der Praxis bilden sich bestimmte Schwerpunkte bei den Leistungseinschränkungen heraus, mit denen die versicherten Privatpatienten konfrontiert werden und durch die als weiteres Glied in der Kette faktisch auch die Anbieter medizinischer Leistungen betroffen sind.  

Zudem ist in den letzten Jahren zu beobachten, dass private Kostenträger ihre Leistungseinschränkungen zunehmend rigoroser handhaben und eine sachgerechte inhaltliche Auseinandersetzung mit dem konkreten Versicherungsfall immer schwieriger wird. Vielmehr müssen Patienten vermehrt gerichtliche Hilfe in Anspruch nehmen.  

Sofern Sie also das Gefühl haben, dass ausgerechnet Ihre Praxis Erstattungsprobleme „magisch“ anzieht, sind Sie in guter Gesellschaft, denn in bestimmten Bereichen kämpfen nahezu alle Praxen mit den gleichen Schwierigkeiten. In diesem Beitrag werden daher typische Leistungseinschränkungen privater Krankenversicherer im zahnärztlichen Behandlungsbereich vorgestellt, wobei Ausnahmen natürlich möglich sind und auch bestehen.  

1. Infragestellen der Notwendigkeit einer bestimmten Versorgung

Bei aufwendigen und umfangreichen zahnärztlichen Versorgungen, insbesondere Implantatversorgungen, wird häufig die von dem behandelnden Zahnarzt in Absprache mit dem Patienten festgelegte Versorgungsart als Versorgung deklariert, die über das medizinisch notwendige Maß hinausgeht. Hingegen werden Therapiemöglichkeiten angeführt, die „auch möglich“ und „hinreichend“ seien, um die Kaufähigkeit wiederherzustellen. Diese von den Versicherungen aufgezeigten Therapiemöglichkeiten werden zur Abrechnungsgrundlage der Versicherungsleistung gemacht, was in der Regel zu einer nicht unerheblichen Minderung der Erstattung führt.