07.10.2008 | Kostenerstattung

Neue Urteile zur medizinischen Notwendigkeit in der privaten Krankenversicherung

von RA, Fachanwalt für Medizinrecht Michael Zach, Mönchengladbach

Die Private Krankenversicherung zahlt Behandlungen, die den gewünschten Therapieerfolg generell herbeiführen können und bei denen die konkrete Therapieplanung nicht per se unvertretbar ist. Wenn beide Voraussetzungen auch bei objektiver Beurteilung vorliegen, löst die medizinische Entscheidung des (Zahn-)Arztes zur Behandlung die Kostenerstattungspflicht der Versicherung aus. Nicht haltbar sind die in diesem Zusammenhang immer wiederkehrenden Einwände der Versicherer. Unlängst erst hatte sich das Landgericht (LG) Göttingen mit Einwänden der Versicherung gegen die Erstattungsfähigkeit einer LASIK-Operation zu befassen.  

1. Einwand: Bloße Kosmetik, keine Heilbehandlung

In manchen Fällen wird moniert, es handele sich primär um eine kosmetische Maßnahme, nicht um eine medizinische Heilbehandlung.  

Niemand würde einen laparoskopisch durchgeführten Eingriff für überwiegend kosmetisch halten, nur weil er weniger Narben hinterlässt als eine offene Operation. Sollte dann die augenchirurgische LASIK-Operation, die die Fehlsichtigkeit an der Netzhaut behebt, statt sie mit Hilfsmitteln (Brille, Kontaktlinsen) zu kompensieren, als kosmetisch zu bezeichnen sein, nur wegen des Vorteils für den Patienten, auf eine Brille verzichten zu können? Das Landgericht Göttingen hat dies mit Beschluss vom 08.07.08 (Az: 2  S  4/08) verneint und die LASIK-Behandlung als medizinisch notwendig angesehen. Ebensowenig kann dem Patienten, der sich für eine transparente Zahnschiene statt einer metallischen Zahnspange entscheidet, der Kosmetik-Einwand entgegengehalten werden, da mit beiden Verfahren in gleicher Weise die Zahnfehlstellung kieferorthopädisch behoben werden kann (befürwortend zu dem Invisalign^®-Verfahren das Urteil des Landgerichts Köln vom 30.01.08, Az: 23 O 239705).  

Fazit: Der „Kosmetik-Einwand“ geht fehl, wenn die Behandlungsmaßnahme aus medizinischer Sicht einen klaren therapeutischen Nutzen hat.  

2. Einwand: Neu und nicht – langfristig – bewährt