03.09.2010 | Laborabrechnung

Nachträgliche Erstattungsbeschränkung auf „übliche“ Laborpreise nach BEL ist unzulässig

Ein Patient stritt mit seiner Krankenversicherung über die Erstattung von Laborkosten. Der ursprüngliche Krankenversicherungsvertrag machte die Erstattungspflicht nicht von einer „Üblichkeit“ der Preise abhängig. Später änderte die Versicherung ihre Tarifbedingungen unter anderem wie folgt: „Erstattungsfähig sind Aufwendungen für zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet sind“. Eine weitere Änderung lautete: „Sind zwischen den Innungsverbänden der Zahntechniker und den Verbänden der gesetzlichen Krankenkassen Höchstpreise vereinbart, gelten diese als üblich“.  

Nach Ansicht des Landgerichts Stuttgart (Urteil vom 10.11.2009, Az: 16 O 494/08, Abruf-Nr. 102736) muss der Patient diese Änderung nicht hinnehmen. Eine nachträgliche Änderung der Tarifbedingungen setze unter anderem voraus, dass sich die Verhältnisse im Gesundheitswesen nicht nur vorübergehend verändert haben. Dies sei in dem relevanten Zeitraum nicht ersichtlich.  

Das Gericht wörtlich: „Die Tatsache, dass in etwa 90 Prozent aller in Deutschland abgerechneten zahnprothetischen Leistungen, das heißt bei den gesetzlich krankenversicherten Patienten, die ... ´BEL-Liste´ zugrunde gelegt wird, sei unerheblich. Die Beiträge und Leistungen werden in der gesetzlichen und in der privaten Krankenversicherung nach jeweils unterschiedlichen Gesichtspunkten errechnet und erbracht. Zudem werben Privatversicherungen in der Öffentlichkeit damit, dass sie eine bessere Versorgung als die der gesetzlichen Krankenversicherung ermöglichen wollen. Die von sozial- und wirtschaftspolitischen Erwägungen mitbestimmten Sätze der BEL-Liste enthalten Vorgaben an die gesetzliche Krankenkasse, welche für die Erstattungspflicht des privaten Krankenversicherers gegenüber dem Privatpatienten grundsätzlich nicht maßgebend sind.“  

Ein Patient stritt mit seiner Krankenversicherung über die Erstattung von Laborkosten. Der ursprüngliche Krankenversicherungsvertrag machte die Erstattungspflicht nicht von einer „Üblichkeit“ der Preise abhängig. Später änderte die Versicherung ihre Tarifbedingungen. Nach Ansicht des Landgerichts Stuttgart musste der Patient diese Änderung nicht hinnehmen.