03.09.2010 | Musterschreiben

Musterschreiben zu Erstattungsproblemen
bei der GOÄ-Nr. 6

Immer wieder gibt es Erstattungsprobleme, wenn ein Zahnarzt Leistungen aus der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet. Einen Schwerpunkt bilden Auseinandersetzungen über die Abrechnung der GOÄ-Nr. 6 bei beihilfeberechtigten Patienten. In diesen Fällen wird die Erstattung seitens der Beihilfe in der Regel verweigert. Zur Begründung wird angeführt, dass zahnärztliche Untersuchungen Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 001 und nicht nach GOÄ-Nr. 6 abzurechnen sind. Unser aktuelles Musterschreiben soll Ihnen als Argumentationshilfe gegenüber Ihrem Patienten behilflich sein.  

Sie finden das Schreiben wie üblich auch im Online-Service von „Privatliquidation aktuell“ in der Rubrik „Musterschreiben“.  

Musterschreiben

Sehr geehrter Herr, sehr geehrte Frau (Name des Patienten),  

in der Liquidation vom ... wurde die GOÄ-Nr. 6 berechnet, die Ihre Beihilfe nicht erstatten möchte, weil die Leistung angeblich durch Zahnärzte nicht abrechenbar sei. Diese Auffassung ist jedoch unzutreffend.  

In der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) heißt es in § 6 Abs. 1:  

„Erbringt der Zahnarzt Leistungen, die in den Abschnitten B I und II, C, D, E V und VI, J, L, M unter den Nrn. 4113 und 4700, N sowie O des Gebührenverzeichnisses für ärztliche Leistungen - Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte vom 12. November 1982 (BGBI. I S. 1522) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.“  

Die GOÄ-Nr. 6 befindet sich im ausdrücklich genannten Abschnitt B I des Gebührenverzeichnisses für ärztliche Leistungen (GOÄ). Da die Vorschrift auch keinerlei Einschränkung hinsichtlich der Abrechnung von Zahnärzten enthält, dürfen sie natürlich auf die GOÄ-Nr. 6 zugreifen.  

Die Leistungsbeschreibung dieser Gebührenposition lautet wie folgt:  

„Vollständige körperliche Untersuchung mindestens eines der folgenden Organsysteme: alle Augenabschnitte, der gesamte HNO-Bereich, das stomatognathe System, die Nieren und ableitenden Harnwege (bei Männern auch ggf. einschließlich der männlichen Geschlechtsorgane) oder Untersuchung zur Erhebung eines vollständigen Gefäßstatus, ggf. einschließlich Dokumentation.“  

Wie der Leistungsbeschreibung zu entnehmen ist, wird die GOÄ-Nr. 6 abgerechnet, wenn unter anderem eine vollständige Untersuchung des stomatognathen Systems erfolgt. Bei der Untersuchung des „stomatognathen Systems“ erfolgt insbesondere die Inspektion der Mundhöhle, die Inspektion und Palpation der Zunge und beider Kiefergelenke sowie die Erhebung des vollständigen Zahnstatus. Art und Inhalt dieser Untersuchung ist also offenkundig zahnärztlicher Natur, sodass sie erst recht von einem Zahnarzt durchgeführt werden kann.  

Die von der Beihilfe angeführte GOZ-Nr. 001 hat einen ganz anderen Leistungsinhalt und stellt auf völlig andere Befunde ab. Der Leistungsinhalt der GOZ Nr. 001 lautet: „Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen einschließlich Erhebung des Parodontalbefundes sowie Aufzeichnung des Befundes“.  

Diese Position beschreibt eher die Erkrankungen einzelner Systemanteile. Weiterhin fordert die Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 001 die Erhebung des Parodontalbefundes. Ein Befund ist das Ergebnis einer (zahn-)medizinischen Untersuchung. Dieses Ergebnis wird - wie in der Leistungsbeschreibung gefordert - im Befundbericht festgehalten (Aufzeichnung des Befundes). Somit ist die Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 001 hinsichtlich der Erhebung des Parodontalbefundes bereits erfüllt, wenn das Ergebnis der Untersuchung „behandlungsbedürftig“ oder „ohne Befund“ lautet und entsprechend dokumentiert wird.  

Die Gebührenpositionen GOÄ-Nr. 6 und GOZ-Nr. 001 beziehen sich zwar teilweise beide auf Untersuchungen von Kieferbereich und Mundhöhle, haben aber definitiv unterschiedliche Leistungsbeschreibungen und verfolgen unterschiedliche Ziele. Sofern die durchgeführten Maßnahmen - wie zum Beispiel die Palpation (das Abtasten) der Zunge und beider Kiefergelenke - nur in der Leistungsbeschreibung der GOÄ-Nr. 6 enthalten sind, kann und darf der Zahnarzt für diese erbrachten Leistungen auch nur die dafür vorgesehene Gebührennummer liquidieren.  

Aus den genannten Gründen ist der Ansatz der GOÄ-Nr. 6 für Zahnärzte ausdrücklich möglich und im konkreten Fall völlig korrekt erfolgt.  

Mit freundlichen Grüßen  

Zahnarzt  

Weiterführende Hinweise

• Im Zusammenhang mit der Abrechnung von GOÄ-Positionen bei Untersuchungs- und Beratungsleistungen des Zahnarztes gibt es eine Reihe weiterer Problemfelder. Sie finden im Online-Service von „Privatliquidation aktuell“ daher Musterschreiben auch zu folgenden Themen:

• Musterschreiben zu Erstattungsproblemen bei Leistungen nach der GOÄ-Nr. 4

• Musterschreiben zur Behauptung, die GOÄ-Nr. 3 sei nicht neben einer anderen Leistung berechnungsfähig - außer neben den GOÄ-Nrn. 5 bis 8, 800 und 801

• Musterschreiben zur Behauptung, die GOZ-Nrn. 100/101 seien neben den GOÄ-Nrn. 1 und 3 nicht berechnungsfähig

Immer wieder gibt es Erstattungsprobleme, wenn ein Zahnarzt Leistungen aus der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet. Einen Schwerpunkt bilden Auseinandersetzungen über die Abrechnung der GOÄ-Nr. 6 bei beihilfeberechtigten Patienten. In diesen Fällen wird die Erstattung seitens der Beihilfe in der Regel verweigert. Zur Begründung wird angeführt, dass zahnärztliche Untersuchungen Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 001 und nicht nach GOÄ-Nr. 6 abzurechnen sind. Unser aktuelles Musterschreiben soll Ihnen als Argumentationshilfe gegenüber Ihrem Patienten behilflich sein.