02.10.2009 | Musterschreiben

So können Sie auf Erstattungsprobleme bei der GOZ-Nr. 517 reagieren

Die Berechnung der GOZ-Nr. 517 (Anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel bei ungünstigen Zahnbogen- und Kieferformen und/ oder tief ansetzenden Bändern oder spezielle Abformung zur Remontage, je Kiefer) ruft quasi vorprogrammierte Erstattungsprobleme hervor, wenn die Berechnung im Zusammenhang mit einem individualisierten Löffel und im Zusammenhang mit Einzelkronen und Inlays erfolgt. Unser aktuelles Musterschreiben soll Ihnen bei der Durchsetzung Ihrer Honoraransprüche gegenüber den Patienten und Kostenerstattern behilflich sein.  

In dem Musterschreiben fassen wir die wesentlichen Argumente einschließlich Rechtsprechung zusammen, die für eine Berechnung der GOZ-Nr. 517 sprechen. Das Muster dient in dieser Ausführlichkeit dazu, sich auf möglichst viele verschiedene Argumente stützen zu können. Natürlich kann das Schreiben für den jeweiligen Einzelfall abgewandelt, individualisiert oder auch gekürzt werden. Sie finden das Schreiben wie üblich auch im Online-Service von „Privatliquidation aktuell“ in der Rubrik „Musterschreiben“.  

Musterschreiben  

Sehr geehrter Herr / sehr geehrte Frau (Name des Patienten),  

die Problematik bzw. Weigerung hinsichtlich einer Erstattung der GOZ-Nr. 517 ist für mich nicht nachvollziehbar. Gern möchte ich Ihnen mit diesem Schreiben die rechtmäßige und korrekte Abrechnung der Gebührenposition erläutern.  

Die GOZ-Nr. 517 beinhaltet die anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel bei ungünstigen Zahnbogen- und Kieferformen und/oder tief ansetzenden Bändern oder eine spezielle Abformung zur Remontage und ist je Kiefer abrechenbar. Der Leistungstext der amtlichen Gebührenordnung verlangt keine zahntechnische Anfertigung eines Abformlöffels für den Patienten, vielmehr wird lediglich verlangt, dass der Löffel individuell - das heißt an die Mundverhältnisse eines einzelnen Patienten angepasst - sein muss.  

Aus der Leistungsbeschreibung geht eindeutig hervor, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, um die GOZ-Nr. 517 abrechnen zu können: entweder eine Abformung mittels individuellem Löffel bei ungünstigen Zahnbögen und Kieferformen und/oder tief ansetzenden Bändern oder eine spezielle Abformung zur Remontage.  

Wie der individuelle Löffel gestaltet sein muss, ist in der Leistungsbeschreibung nicht festgelegt. Um einen individuellen Löffel handelt es sich immer dann, wenn die Abformung nicht mit einem handelsüblichen Konfektionslöffel vorgenommen werden kann. Individuelle Löffel können einerseits komplett angefertigt werden, ebenso aber können konfektionierte Löffel verändert, dem Kiefer angepasst und somit individualisiert werden.  

So lässt sich etwa nach Verlängerung (Abdämmung) des Löffels bzw. nach Anbringen exakt positionierter „Stopps“ der so umgearbeitete Löffel in dieser Form nur noch bei dem Patienten, für den er verändert wurde, verwenden.  

Dadurch ist er personenbezogen oder - wie es das Lexikon definiert - „der Person eigentümlich“ geworden. Es handelt sich also um einen Abformlöffel, der dem Wortlaut der vom Verordnungsgeber formulierten Leistungslegende voll und ganz gerecht wird. Hätte der Verordnungsgeber gewollt, dass die Nr. 517 nur im Zusammenhang mit der Anfertigung eines Löffels aus Kunststoff oder einem anderen geeigneten Material berechnet werden kann, so hätte er dies einfach - beispielsweise durch den Wortlaut „...mit eigens für den Patienten angefertigtem Löffel“ - ausdrücken können.  

Übrigens ist es auch im vertragszahnärztlichen Bereich möglich, die Bema-Nr. 98a (Abformung mit individuellem oder individualisiertem Löffel, je Kiefer) abzurechnen, selbst wenn ein individueller Löffel nicht komplett angefertigt wurde.  

Ebenso ist es nicht korrekt, dass einige Krankenversicherungen bzw. Beihilfestellen behaupten, die Abformung sei mit den Leistungen nach den GOZ-Nrn. 215 bis 217 und 220 bis 222 abgegolten. Für den Abdruck einiger weniger präparierter Zähne kann ein konfektionierter Löffel ggf. nicht ausreichen, da außer der Darstellung eben dieser präparierten Zähne in der Regel weitere Kieferabschnitte abgeformt werden müssen.  

In besonderen Fällen kann es sogar notwendig werden, im Rahmen der Kronen-Versorgung eine individuelle Abformung mehrfach vorzunehmen, beispielsweise wenn die Kieferform die Verwendung eines eigens angefertigten Löffels erfordert und später noch ein Fixationsabdruck über den Rohbrand erfolgen muss. Bei Patienten, die unter funktionellen Kiefergelenksbeschwerden leiden, ist bei der Kronenherstellung sogar die Notwendigkeit eines Remontageabdrucks denkbar, mit dessen Hilfe eine besonders präzise Kauflächengestaltung gewährleistet ist. Und ein solcher Remontageabdruck ist - unabhängig von der Kieferform - immer unter der Nr. 517 berechenbar.  

Die dargelegte Auffassung wird unter anderem durch folgende Rechtsprechung untermauert:  

• Oberlandesgericht Düsseldorf, Urteil vom 14.04.2005, Az: I-8 U 33/04

• Oberlandesgericht Düsseldorf, Urteil vom 13.05.2002, Az: 8 U 32/01

Die Abrechnung der Nr. 517 entspricht somit in jeder Hinsicht den Vorgaben des Gebührenrechts, sodass einer vollständigen Erstattung dieser Position nichts entgegensteht.  

Mit freundlichen Grüßen  

Unterschrift Behandler  

Die Berechnung der GOZ-Nr. 517 ruft quasi vorprogrammierte Erstattungsprobleme hervor, wenn die Berechnung im Zusammenhang mit einem individualisierten Löffel und im Zusammenhang mit Einzelkronen und Inlays erfolgt. Unser aktuelles Musterschreiben soll Ihnen bei der Durchsetzung Ihrer Honoraransprüche gegenüber den Patienten und Kostenerstattern behilflich sein. In diesem Musterschreiben fassen wir die wesentlichen Argumente einschließlich Rechtsprechung zusammen, die für eine Berechnung der GOZ-Nr. 517 sprechen.