07.01.2010 | Versicherungsrecht

Keine Kostenerstattung, wenn Beginn der Diagnostik vor Versicherungsabschluss liegt

Eine private Krankenversicherung muss Kosten für eine Zahnersatzbehandlung nicht erstatten, wenn der Beginn der Heilbehandlung in Form der Diagnostik vor Abschluss des Versicherungsvertrages liegt. Dies gilt auch dann, wenn ein behandlungsbedürftiger Zustand vor Vertragsbeginn lediglich diagnostiziert, die Behandlung aber nicht durchgeführt wurde und sich der Patient erst viele Jahre später für eine andere Versorgung entscheidet. Dies hat das Oberlandesgericht (OLG) Dresden mit Urteil vom 28. Mai 2009 (Az: 4 U 246/09) entschieden.  

Der Fall

Im Urteilsfall wurde bei einem Patienten bereits im Jahr 2000 eine Indikation für prothetische und parodontalchirurgische Maßnahmen diagnostiziert und ein entsprechender Heil- und Kostenplan (HKP) erstellt. Allerdings ließ der Patient die Behandlung nicht durchführen. Erst in den Jahren 2007 und 2008 entschied er sich schließlich für eine Implantatversorgung. Hierfür verlangte er eine Erstattung der Behandlungs- und Materialkosten auf Grundlage eines zwischenzeitlich abgeschlossenen Versicherungsvertrages. Die Versicherung weigerte sich jedoch mit der Begründung, dass der zugrunde liegende Versicherungsfall bereits vor Vertragsschluss eingetreten sei.  

Das Urteil

Das OLG gab der Versicherung Recht, weil in diesem Fall die Heilbehandlung schon vor Vertragsschluss begonnen habe. Unter Berufung auf die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs stellte das OLG klar, dass die Heilbehandlung nicht nur mit der unmittelbaren Heiltätigkeit beginne, sondern schon mit der ersten ärztlichen Untersuchung, die auf ein Erkennen des Leidens abzielt. Dabei sei unerheblich, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen wird.  

Nach Ansicht des OLG diente die in den Jahren 2007 und 2008 durchgeführte Implantatversorgung der - erweiterten - Umsetzung der bereits im HKP aus dem Jahre 2000 beschriebenen prothetischen Versorgung des Kiefers, der somit bereits bei Vertragsabschluss behandlungsbedürftig war.  

Fazit

Plakativ gesprochen lautet das Fazit: Spätestens sobald sich ein Patient ohne Versicherungsschutz in Ihren Stuhl setzt, kann er einen Versicherungsschutz für Leistungen, die aufgrund Ihrer Diagnose notwendig werden, nicht mehr erlangen.