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Krankenkasse haftet wegen falscher Auskunft eines Sachbearbeiters zur Kostenerstattung
| Das Oberlandesgericht (OLG) Karlsruhe hat am 18. Dezember 2012 (Az. 12 U 105/12, Abruf-Nr. 130287 ) entschieden, dass eine gesetzliche Krankenkasse für Leistungszusagen eines Mitarbeiters zur Kostenübernahme haftet. |
Der Fall
Eine gesetzlich versicherte Patientin wechselte die gesetzliche Krankenkasse. Sie nahm verschiedene Leistungen in Anspruch - wie zum Beispiel eine Krebsbehandlung auf naturheilkundlicher Basis, Nahrungsergänzungsmittel und eine Zahnreinigung. Ein Sachbearbeiter der Krankenkasse beglich die eingereichten Rechnungen aus seinem Privatvermögen, weil sie nicht im Leistungsumfang der Krankenkasse enthalten waren. Nachdem jedoch Zahlungsrückstände aufgetreten waren, erstattete der Mitarbeiter im Jahr 2010 keine Kosten mehr. Daraufhin wandte sich die Patientin an die Krankenkasse, die nun erstmals davon erfuhr und eine weitere Kostenübernahme ablehnte.
Das Urteil
Das OLG Karlsruhe entschied jedoch, dass die Krankenkasse für Leistungszusagen ihrer Mitarbeiter haften muss. Die Behauptungen der Gegenseite, die Zusagen seien lebensfremd gewesen und der Umfang der gesetzlichen Leistungen sei allgemein bekannt, so dass die Patientin nicht auf die Zusage habe vertrauen dürfen, wurde vom Gericht anders beurteilt. Es könne nicht davon ausgegangen werden, dass in der Öffentlichkeit der Leistungsumfang der GKV in allen Details bekannt ist. Zudem sehe auch das gesetzliche Krankenversicherungsrecht die Möglichkeit einer Kostenerstattung vor.
FAZIT | Auch wenn es sich hier um einen ganz ungewöhnlichen Fall handelt: Das Urteil zeigt, dass Mitarbeiter von Krankenkassen und Krankenversicherungen auch bei telefonischen Zusagen mehr Zurückhaltung an den Tag legen sollten. Sicherlich haben auch Sie schon mal die Erfahrung machen müssen, dass Sachbearbeiter mit mündlichen Leistungszusagen relativ schnell bei der Hand sind, obwohl dies oft nicht vertragskonform ist. In derartigen Fällen sollten Sie immer um eine schriftliche Zusagen für die Übernahme der Kosten bitten. Dann hat sich das Problem meist erledigt, weil die Sachbearbeiter naturgemäß in der Regel aus verständlichen Gründen vor einer schriftlichen Bestätigung zurückschrecken. |
