· Einwandbehandlung
Computergestützte Auswertung zur Nr. 0065 GOZ: So reagieren Sie, wenn die PKV nicht leistet
von Dental-Betriebswirtin Birgit Sayn, ZMV, sayn-rechenart.de
| Immer mehr Abformungen erfolgen digital als „optisch-elektronische Abformungen“ nach Nr. 0065 GOZ ( PA 09/2020, Seite 17 ). Ob daneben die computergestützte Auswertung analog nach § 6 Abs. 1 GOZ berechnet werden kann, ist regelmäßig Gegenstand von Auseinandersetzungen: Während die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) das geltende Gebührenrecht anführt, sperren sich private Krankenversicherungen (PKVen) gegen die Erstattung. PA zeigt auf, wie Sie sich gegen Einwände einer PKV wehren können. |
Gebührenrechtliche Inhalte der Nr. 0065 GOZ
Die Nr. 0065 GOZ beschreibt die intraorale optisch-elektronische Abformung. Mit dieser Leistung sind alle vorbereitenden Maßnahmen, wie z. B. eine Puderung der Schleimhaut im Scanbereich, erforderliche Wiederholungen von digitalen Aufnahmen, die einfache digitale Bissregistrierung sowie die Archivierung in einer Sitzung abgegolten.
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Leistung | Punkte | 1,0-fach | 2,3-fach | 3,5-fach |
Optisch-elektronische Abformung einschließlich vorbereitender Maßnahmen, einfache digitale Bissregistrierung und Archivierung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich
Neben der Leistung nach der Nummer 0065 sind konventionelle Abformungen nach diesem Gebührenverzeichnis für dieselbe Kieferhälfte oder denselben Frontzahnbereich nicht berechnungsfähig. | 80 | 4,50 Euro | 10,35 Euro | 15,75 Euro |
„Die PC-gestützte Auswertung zur Diagnose und Planung ist bei dieser Gebührennummer nicht enthalten und muss daher analog berechnet werden.“ (BZÄK, GOZ-Kommentar, Oktober 2018, Seite 42) Auch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat als Verordnungsgeber der GOZ bereits klargestellt, dass die PC-gestützte (elektronische) Auswertung eines Intraoralscans nicht Leistungsbestandteil der Nr. 0065 GOZ ist. Eine analoge Berechnung (Verwenden einer geeigneten Gebührenziffer der GOZ als Hilfsziffer) dieser Maßnahme erfolgt als selbstständige Leistung nach Abschluss der optisch-elektronischen Aufnahmen. Gleicher Auffassung ist der in der ständigen Rechtsprechung regelmäßig zitierte Kommentar von Liebold/Raff/Wissing.
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„Die computergestützte Auswertung zur Diagnose oder Planung von Modellen oder Behandlungen durch die gescannten Daten ist nicht mehr Bestandteil des intraoralen Scannens nach der Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 0065. Dies unterscheidet die GOZ-Nr. 0065 von den GOZ-Nrn. 0050 und 0060. Sie kann bzw. muss demzufolge als nicht in der GOZ 2012 beschriebene Leistung gemäß § 6 Abs. 1 analog berechnet werden.“ |
PKV-Verband lehnt Kostenübernahme ab
Der Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) lehnt die Analogberechnung der computergestützten Auswertung der optisch-elektronischen Abformung gemäß § 6 Abs. 1 GOZ grundsätzlich ab. Er verdeutlicht seine Auffassung in einer Beilage zur Ausgabe 06/2014 der verbandseigenen Zeitschrift „PKV publik“.
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„Die optisch-elektronische Abformung bildet die Grundlage für die Herstellung von Zahnersatz. Zu diesem Zeitpunkt sind Diagnose und Planung bereits abgeschlossen. Insofern ist die computergesteuerte Auswertung als eigenständige Leistung nicht neben der GOZ-Nr. 0065 berechnungsfähig. Im Rahmen einer kieferorthopädischen bzw. implantologischen Behandlung ist die Diagnose und Planung bereits mit den GOZ-Nrn. 6010 bzw. 9000 abgegolten, sodass eine analoge Berechnung der Leistung nicht möglich ist.“ |
PKV lehnt Kostenübernahme ab ‒ was tun?
PKVen teilen i. d. R. diese Auffassung und lehnen dementsprechend eine tarifliche Kostenübernahme für eine PC-gestützte Auswertung ab.
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„... Bei der optisch-elektronischen Abformung werden die zugänglichen Bereiche der Kiefer mittels optischer Verfahren (z. B. mittels Kamera oder Scanner) abgetastet und digitalisiert dargestellt. Aus mehreren Einzelmessungen, auch aus verschiedenen Aufnahmewinkeln, werden die Raumkoordinaten zu einem kompletten Modellsatz zusammengefügt. Präparation, Nachbarzähne, Antagonisten, Gegenbiss und die habituelle Interkuspidation (maximaler Vielpunktkontakt) werden zu dreidimensionalen Modellen gerechnet, die exakt die anatomische Situation darstellen. Eine „PC-gestützte Auswertung“ stellt keine selbständige Leistung dar und ist daher nicht zusätzlich berechnungsfähig. (§ 6 Abs. 1 GOZ).“ |
Zwischen der PKV eines Patienten und Ihnen als Zahnarzt besteht bekanntlich kein Rechtsverhältnis (iww.de/pa, Abruf-Nr. 46800339). Allerdings ist es eine Ihrer behandlungsvertraglichen Nebenpflichten, den Patienten bei der Durchsetzung seiner Erstattungsansprüche gegenüber Kostenträger zu unterstützen (PA 03/2019, Seite 3), z. B. mithilfe des folgenden Musterschreibens (Download der offenen Textdatei unter iww.de/pa, Abruf-Nr. 46832043).
MERKE |
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Musterschreiben / Antwort an Patienten zur Nichterstattung der computergestützten Auswertung |
Sehr geehrte(r) [Name Patient],
die Ablehnung der tarifgemäßen Kostenübernahme Ihrer privaten Krankenversicherung (PKV) ist unzutreffend und geht an der gebührenrechtlichen Realität vorbei. Die computergestützte Auswertung von optisch-elektronischen Aufnahmen der Zähne und/oder Implantate im Kiefer ist weder in der Gebührenbeschreibung der Nr. 0065 GOZ noch in den zugehörigen Abrechnungsbestimmungen enthalten bzw. ausgeschlossen. Die Leistungslegende der Nr. 0065 Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) mit Ihren Bestimmungen lautet: (...)
Die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) verweist in ihrem GOZ-Kommentar (Stand: Oktober 2018) bei der Nr. 0065 GOZ mitunter auf Folgendes: (...)
Diese Form der Berechnung wird auch in der Literatur „DER Kommentar zu BEMA und GOZ von Liebold/Raff/Wissing“ bestätigt. Dieser Kommentar ist führend in der Fachwelt und anerkannt in der Rechtsprechung. Dort heißt es: (...)
Die Wahl einer analogen Gebührenziffer ist vom Zahnarzt ‒ nicht von der PKV ‒ individuell nach dem entstandenen Aufwand auszuwählen. Welche nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung als Analogziffer verwendet wird, liegt in seinem Ermessen. |
Im „Katalog selbstständiger zahnärztlicher gemäß § 6 Abs. 1 der GOZ analog zu berechnenden Leistungen“ der BZÄK ist die computergestützte Auswertung zur Diagnose und Planung der optisch-elektronischen Abformung aufgeführt.
Ihre PKV schreibt, dass aus mehreren Einzelmessungen, auch aus verschiedenen Aufnahmewinkeln, die Raumkoordinaten zu einem kompletten Modellsatz zusammengefügt werden. Präparation, Nachbarzähne, Antagonisten, Gegenbiss und die habituelle Interkuspidation (maximaler Vielpunktkontakt) werden zu dreidimensionalen Modellen gerechnet, die exakt die anatomische Situation darstellen. Das ist alles korrekt, jedoch wird keine Aussage getroffen, was die anschließende Leistung der PC-gestützten Auswertung betrifft. Diese kann erst stattfinden, wenn die intraoralen Aufnahmen vollständig erfasst sind. Die Leistungslegende beinhaltet weder diese Tätigkeit noch wird diese Maßnahme in der Berechnung im Gegensatz zum Beispiel der Nr. 0030 (Therapieplan) und 0040 (Therapieplan für KFO und FAL-Leistungen) verneint. Bei der Nr. 0030 und 0040 GOZ wird beispielsweise in der Abrechnungsbestimmung erwähnt, dass diese nicht nebeneinander berechnungsfähig sind. Ein Ausschluss der Nebeneinanderberechnung von Nr. 0065 und einer Analogziffer für die PC-gestützte Auswertung ist in der GOZ nicht existent.
Abgrenzung der Maßnahmen Wenn auf konventionelle Art und Weise Abformungen beider Kiefer genommen und Diagnostik- und Planungsmodelle aus Gips im Dentallabor daraus gefertigt werden, kann über die Modellherstellung auch die Auswertung der Modelle nach der Gebührenziffer Nr. 0060 GOZ als Honorar geltend gemacht werden. Berechnet wird das Abformmaterial, die zahntechnischen Kosten der Modellherstellung und das zahnärztliche Honorar für die Diagnose und Planung einer Therapie. Dieser Sachverhalt ist 1:1 übertragbar auf die optisch-elektronische Abformung und die PC-gestützte Auswertung, wobei die Materialkosten für die Abformung und die zahntechnischen Kosten für die Modelle in der Regel entfallen. Die PC-gestützte Auswertung über die berechnete Analogziffer ersetzt die Nr. 0060 GOZ. Wir befinden uns längst im digitalen Zeitalter, auch in der Zahnmedizin.
Wenn die optisch-elektronischen Aufnahmen beendet sind, beginnt die Auswertung der Daten, um die folgenden zahnärztlichen und zahntechnischen Therapieschritte anhand der individuellen Daten zu bestimmen und den digitalen Auftrag für das Labor nach dem aktuellen Stand zu generieren. Das Schreiben der Krankenversicherung enthält keine Angabe, wo diese eigenständige diagnostische Tätigkeit mit Folgeanweisung in der amtlichen GOZ des BMG enthalten sein soll.
Mit freundlichen Grüßen (...) |
