· Fachbeitrag · Festzuschüsse
Implantat-Versorgung: Kieferatrophie ist keine Ausnahmeindikation!
von RA, FA MedR und Zahnarzt Dr. Stefan Droste, LL.M., Kanzlei am Ärztehaus, Münster, kanzlei-am-aerztehaus.de
| Im Rahmen einer Nichtzulassungsbeschwerde macht das Bundessozialgericht (BSG) Ausführungen zur Ausnahmeindikation einer Implantat-Versorgung bei Kieferatrophie und lehnt einen Anspruch der Patienten in derartigen Fällen ab (Beschluss vom 9.5.2022, Az. B 1 KR 5/21 BH). |
Der Fall
Ein gesetzlich versicherter Patient klagte gegen seine Krankenkasse, nachdem diese die Übernahme der Kosten für eine Implantat-Versorgung verweigert hat. Der Patient leidet an chronischer Parodontitis. Aus diesem Grunde musste ihm der Zahn 17 extrahiert werden. Den an seine Krankenkasse gerichteten Heil- und Kostenplan (HKP) zur Schließung der „Schaltlücke im Oberkiefer rechts mit Atrophie des Alveolarknochens“ lehnte diese ab. Der Patient ist sowohl im Widerspruchsverfahren als auch in den Vorinstanzen vor dem Sozialgericht und Landessozialgericht ohne Erfolg geblieben. Die Revision an das BSG wurde nicht zugelassen. Im Rahmen einer Nichtzulassungsbeschwerde versuchte der Patient gleichwohl vor das BSG zu gelangen ‒ ohne Erfolg.
Die Entscheidung
Die Richter sahen keinen Grund zur Zulassung der Revision. Noch ungeklärte Rechtsfragen, die in diesem Zusammenhang grundsätzliche Bedeutung haben könnten, seien nicht erkennbar. Nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V gehörten implantologische Leistungen nicht zur zahnärztlichen Behandlung. Diese dürften von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden. Dies gelte nur dann nicht, wenn seltene ‒ vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien nach § 92 Abs 1 SGB V festzulegende ‒ Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vorlägen, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringe. Eine solche medizinische Gesamtbehandlung müsse sich aus verschiedenen, nämlich aus human- und zahnmedizinisch notwendigen Bestandteilen zusammensetzen, ohne sich in einem dieser Teile zu erschöpfen. Eine medizinische Gesamtbehandlung schließe von vornherein Fallgestaltungen aus, in denen das Ziel der implantologischen Behandlung nicht über die reine Versorgung mit Zahnersatz zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit hinausreiche.
FAZIT | Die Versorgung eines Patienten mit Zahnimplantaten durch eine gesetzliche Krankenkasse ist ein absoluter Ausnahmefall. § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V begrenzt derartige Ansprüche auf seltene Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle. Ein Anspruch besteht nicht bereits dann, wenn Implantate zahnmedizinisch sinnvoll und geboten sind. |
