29.03.2016 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

Medizinische Notwendigkeit funktionsanalytischer und -therapeutischer Leistungen: Musterschreiben

| Funktionsanalytische und -therapeutische Maßnahmen (FAL/FTL) sind im Zusammenhang mit Kronen, Brücken, Prothesen, Schienen etc. oft medizinisch indiziert. Leider lehnen Kostenträger immer häufiger ab, diese Maßnahmen zu erstatten - mit folgenden drei Argumenten: 1. Die Leistungen sind Leistungsbestandteil und nicht gesondert berechenbar (dies trifft häufig bei der Versorgung mit Einzelkronen und Brücken zu). 2. Sie sind medizinisch nicht notwendig. 3. Sie sind nur erstattungsfähig, wenn bestimmte Indikationen vorliegen. - Wie können Sie darauf reagieren? |

Nur der Zahnarzt entscheidet, ob die Maßnahme notwendig ist

Zunächst ist wichtig: Die medizinische Notwendigkeit zahnärztlicher Maßnahmen kann nur vom behandelnden Zahnarzt bestimmt werden. Nur er kann entscheiden, ob im Einzelfall - z. B. vor einer prothetischen Versorgung - FAL-/FTL-Maßnahmen durchgeführt werden müssen. Bereits durch den regulären Ansatz der Leistung bestätigt der Behandler die medizinische Notwendigkeit. Meist müssen die Kosten für medizinisch notwendige Leistungen von den Kostenträgern auch erstattet werden. Ausnahmen kann es bei Zusatzversicherungen geben: Hier sind häufig nur Teilgebiete versichert.

Die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) weist in ihrer Stellungnahme zur klinischen Funktionsanalyse explizit darauf hin, dass bereits bei „Verdacht auf das Vorliegen funktionell bedingter Zahn-, Kiefergelenk- und Muskelerkrankungen“ eine Indikation für die Erhebung einer Funktionsanalyse vorliegt. Verzichtet der Zahnarzt in einem solchen Fall auf die Maßnahme, dann könnte dem Behandler im Streitfall vom Gericht ein Behandlungsfehler vorgeworfen werden.