28.11.2012 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

Seitenzahnrekonstruktion mit voll verblendeten Einzelkronen: Erstattungsproblem mit Lösung

von Christine Baumeister-Henning, Haltern am See

| Wir stellen Ihnen in loser Folge Beispiele für Erstattungsprobleme bei privaten Krankenversicherungen vor und zeigen Lösungen auf. Hier geht es um eine Seitenzahnrekonstruktion mit voll verblendeten Einzelkronen. |

Der Fall

Es liegt eine komplette Seitenzahnrekonstruktion mit voll verblendeten Einzelkronen bzw. einer Keramikteilkrone auf Zahn 14 vor. Teilweise wurde für die Kronen der Faktor 6,0 gemäß § 2 GOZ vereinbart. Der erste Heil- und Kostenplan wurde 2011 gestellt, aber nicht realisiert. 2012 erstellte der Zahnarzt auf Wunsch der Versicherung einen neuen Heil- und Kostenplan auf Basis der GOZ 2012. Jetzt änderte sich der zu vereinbarende Faktor auf 4,0 (durch die bessere Bewertung der Kronen). Nach Anerkennung der Notwendigkeit wurde die Behandlung durchgeführt und berechnet. Allerdings weigerte sich die Versicherung anschließend, die Kosten vollständig zu erstatten.

Auszüge aus der Korrespondenz und Lösungsvorschläge

Die Versicherung schreibt an die Praxis: „Von Ihrer Patientin sind wir gebeten worden, uns direkt mit Ihnen in Verbindung zu setzen.“

Um die Identität und Qualifikation des beratenden Zahnarztes zu klären, baten wir die Patientin, diese Auskünfte bei ihrer Versicherung einzuholen.