30.01.2013 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

„Service-Angebote“ von PKVen und wie Zahnarztpraxen auf Erstattungsprobleme reagieren können

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

| Die Tarifvielfalt privater Krankenversicherungen (PKVen) hat in den letzten Jahren erheblich zugenommen. Die neu auf dem Markt angebotenen Tarife sehen zunehmend vertragliche Sachkostenlisten und Summenbegrenzungen in den ersten Versicherungsjahren vor. Daneben werben Versicherungen mit Extra-Serviceleistungen - wie zum Beispiel Zahnvorsorge-Schecks, Beitragsrückerstattungen und Bonuserstattungen in Höhe von 5 bis 10 Prozent bei Inanspruchnahme einer mit der Versicherung kooperierenden Zahnarztpraxis oder eines bestimmten Dentallabors. Mit den Konsequenzen der Entwicklung für das Erstattungsverhalten und Reaktionsmöglichkeiten der Zahnarztpraxen befasst sich dieser Beitrag. |

Vorsorgescheck

Einige Versicherungen bieten als besondere Serviceleistung beispielsweise den „Vorsorge-Scheck für eine Prophylaxe-Maßnahme“ an. Im PKV-Bereich stehen normalerweise nur Maßnahmen zur Heilung oder Linderung einer Erkrankung unter Versicherungsschutz. Krankheitsvorbeugende Maßnahmen sind also in der Regel nicht versichert. Eine professionelle Zahnreinigung (PZR), wenn sie nicht gleichzeitig der Behandlung einer Parodontal-Erkrankung dient, steht somit eigentlich nicht unter Versicherungsschutz.

Vor diesem Hintergrund erklärt sich die Serviceleistung des Vorsorgeschecks, die wie folgt abläuft: Der Patient nimmt den Zahnarzt seiner Wahl in Anspruch, der die Leistung auf dem Scheck „bestätigt“ und dem Patienten eine normale Rechnung über die von ihm erbrachten Leistungen erteilt. Der Patient erhält dann einen Betrag von beispielsweise 80 Euro, der - je nachdem - die vollständigen Kosten der Prophylaxe-Maßnahme abdeckt oder als Zuschuss dient. Die Rechnung interessiert den Versicherer nicht. Die Bestätigung des Zahnarztes, dass eine solche Vorsorgeleistung erbracht wurde, ist für die Auszahlung des Scheck-Betrages ausreichend. Nach versicherungsvertraglichen Regelungen handelt es sich hierbei tatsächlich um eine Zusatzleistung.