· Fachbeitrag · Kostenerstattung
Textbausteine für aktuelle Erstattungsprobleme bei der Privatliquidation
von Christine Baumeister-Henning, Haltern am See
| Der Verordnungsgeber wollte mit der GOZ 2012 mehr Klarheit schaffen und Erstattungsprobleme vermeiden. Das ist jedoch nur in Teilbereichen gelungen. Mittlerweile häufen sich die Erstattungsprobleme wieder. Die Redaktion von „Privatliquidation aktuell“ - PA - unterstützt Sie daher durch die Erstellung von Textbausteinen zu den wichtigsten Kostenerstattungsproblemen. In diesem Beitrag beginnen wir mit zwei aktuellen Beispielen. |
PKV erstattet zahntechnische Leistungen nach Sachkostenliste
Der Fall: Bei einem Patienten wurde eine umfangreiche prothetische Versorgung vorgenommen. Er hat eine Zusatzversicherung für Zahnersatz und die Rechnung nach Abschluss der Behandlung eingereicht. Bei der Erstattung verwies die Versicherung auf die Höchstpreise für zahntechnische Leistungen aus ihrem versicherungseigenen „Preis- und Leistungsverzeichnis“ (Sachkostenliste). Der Patient wandte sich an die Praxis mit dem Verdacht, diese habe unberechtigterweise zu hohe Kosten für die Zahntechnik in Rechnung gestellt, und verlangte Richtigstellung.
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Für die Berechnung der zahntechnischen Leistungen legt Ihre private Zusatzversicherung nun ein Preis- und Leistungsverzeichnis vor. Darin werden die erstattungsfähigen Höchstpreise genannt. Die Kosten für zahntechnische Leistungen werden von jedem Zahntechniker individuell kalkuliert. In die Kalkulation fließen selbstverständlich die ortsüblichen Kosten (Raumkosten, Personalkosten etc.) ein. Viele Versicherungen legen nun intern fest, in welcher Höhe sie zahntechnische Leistungen erstatten. Dies ist sicherlich sinnvoll, damit die Versicherungstarife kalkulierbar bleiben. Damit ist jedoch kein „Preislimit“ verbunden. Wir beauftragen hochwertig arbeitende zahntechnische Laboratorien bzw. arbeiten wir mit hohem Aufwand im Eigenlabor. Daher kann es sein, dass unsere Kosten für zahntechnische Leistungen im Einzelfall über den von der Versicherung kalkulierten Preisen liegen. In diesem Fall kommt ein nicht erstattungsfähiger Eigenanteil auf Sie zu. Sie sollten allerdings in Ihrem Versicherungsvertrag prüfen, ob das Preis- und Leistungsverzeichnis als Vertragsbestandteil für Sie verbindlich ist. Ebenso sollten Sie prüfen, ob im Beratungsprotokoll, das bei Vertragsabschluss erstellt werden muss, ein Hinweis erfolgt ist, dass im Zweifel nur festgelegte Höchstpreise erstattungsfähig sind. Anderenfalls haftet unter Umständen der Berater für die nicht erstatteten Beträge. |
Hinweis | Versicherungsberater sind nach § 61 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) dazu verpflichtet, den Versicherungsnehmer vor Vertragsabschluss über die Inhalte des Tarifs zu informieren, insbesondere über eventuell für den Versicherungsnehmer nachteilige Inhalte. Und gerade bei Zahnzusatzversicherungen ist es nach unserer Auffassung unabdingbar, dass der künftige Versicherungsnehmer auf eine eventuell nur zum Teil erfolgende Erstattung der Kosten für zahntechnische Leistungen erhält. Diese Informationen sind in einem Beratungsprotokoll zu dokumentieren.
Aufforderung, die Rechnung - vorerst - nicht zu begleichen
Der Fall: Die PKV hatte verschiedene Leistungen nicht erstattet, weil sie die Auffassung vertrat, diese seien nicht berechnungsfähig. Sie erläuterte ihre Auffassung und empfahl dem Patienten, die Rechnung des Zahnarztes vorerst noch nicht zu begleichen.
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Sehr geehrter Herr ..., herzlichen Dank für Ihre freundliche Information über die voraussichtliche Erstattung durch Ihre private Krankenversicherung. Wir hatten unsere zahnärztlichen Leistungen am ... in Rechnung gestellt. Sie haben diese Rechnung Ihrer privaten Krankenversicherung mit der Bitte um Erstattung vorgelegt. Die Krankenversicherung hat nun Einwände zu den von uns berechneten Gebühren. Diese Schreiben und ihr Inhalt sind uns bekannt. Leider kommt es immer wieder zu Diskussionen um die Berechnungsfähigkeit bestimmter Gebühren. Grundsätzlich gilt für Sie: Solange Sie Erstattungseinschränkungen dem von Ihnen abgeschlossenen Tarif nicht entnehmen können, sind die auf der Grundlage der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechneten Leistungen auch zu erstatten. Nach der einschlägigen Rechtsprechung, insbesondere dem Urteil des OLG Düsseldorf vom 7. Mai 1996 (Az. 4 U 43/95), sind die Bestimmungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) keineswegs dahingehend auszulegen, dass die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen auch dann von einer abschließenden Klärung ihrer gebührenrechtlichen Berechtigung abhängig sind, wenn die Auslegung einer Regelung der Gebührenordnung zweifelhaft ist. Vielmehr ist in einem solchen Fall die Aufwendung eines vom Zahnarzt berechneten Betrages schon dann unter Zugrundelegen der Gebührenordnung versicherungsrechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht. Solange der Versicherer nicht durch Mitteilung an seine Versicherten - im Tarif - zum Ausdruck gebracht hat, dass er eine bestimmte Auslegung der GOZ durch Zahnärzte für nicht vertretbar hält und sich die Versicherten deshalb nicht auf die fehlende Erstattungsbereitschaft einstellen konnte, muss eine grundsätzlich vertretbare Auslegung einer Position der Gebührenordnung deren Erstattungsfähigkeit nach sich ziehen. Zahnärztliche Rechnungen sind sofort zur Zahlung fällig. Wir geben ein Zahlungsziel vor. Nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch befinden Sie sich nach Ablauf der Frist im Verzug und wir sind berechtigt, die Kosten des Verzugs an Sie zu berechnen. Bitte prüfen Sie, ob Ihre Krankenversicherung nach ihrer Aufforderung, die Zahlung zu verzögern, auch bereit ist, die Kosten des Verzugs für Sie zu tragen. Uns ist durchaus bewusst, dass Sie als Versicherter nun „zwischen den Stühlen sitzen“. Möglicherweise können wir die private Krankenversicherung nicht veranlassen, ihre Leistung korrekt zu gewähren. Ihnen als Versicherten stehen mehr Möglichkeiten zur Verfügung. Fragen Sie uns einfach. Wir können Sie unterstützen, wenn Sie eine fachliche Argumentation benötigen. Gern können wir uns an die Zahnärztekammer zwecks Benennung eines Gutachters wenden. Bitte beachten Sie jedoch, dass diese Gutachten kostenpflichtig sind. Fragen Sie Ihre Versicherung, ob sie sich an den Kosten beteiligt. |
Hinweis | Die Erfahrung lehrt, dass es in der Regel nicht hilfreich ist, sich umfangreich für die Berechnung der zahnärztlichen Leistungen zu rechtfertigen. Deshalb kann ggf. darauf verzichtet werden, zu einzelnen Gebührenziffern Argumente zu liefern, denn diese sind den PKVen bekannt und veranlassen sie meistens nicht, die fehlenden Beträge nachzuerstatten. Statt dessen könnten Sie dem Patienten anbieten, die Rechnung durch einen unabhängigen und objektiven Gutachter prüfen zu lassen. Dies ist nicht der beratende Zahnarzt der PKV, sondern ein von der Zahnärztekammer benannter Gutachter.
