27.02.2014 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

Welche Auskunftspflicht hat die Versicherung über von ihr eingeholte Gutachten?

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

| Es kommt immer wieder vor, dass private Krankenversicherungen (PKVen) nach der Einreichung von Heil- und Kostenplänen „zur Beurteilung ihrer Leistungspflicht bzw. der medizinischen Notwendigkeit der geplanten zahnärztlichen Behandlung“ Auskünfte des Behandlers oder Behandlungsunterlagen anfordern, um anschließend eine Prüfung durch ihren beratenden Zahnarzt bzw. fachmedizinischen Berater vornehmen zu lassen. Wie kann der Patient bzw. die Praxis darauf reagieren? |

Grundsätzlich gilt: Der Versicherer ist zur Auskunft verpflichtet

Da PKVen eine Leistungszusage oft verweigern, wenn der betreffende Patient die angeforderten Auskünfte nicht erteilt bzw. die Behandlungsunterlagen nicht vorlegt, wird der Forderung des Versicherers meist allein aus praktischen Erwägungen entsprochen, um die anstehende Behandlung möglichst zeitnah in Angriff nehmen zu können. Der Patient ist jedoch in jedem Fall nur verpflichtet, Kopien der Behandlungsunterlagen vorzulegen. Die ihm von der Zahnarztpraxis für einen etwaigen Bearbeitungs- und Kopieaufwand in Rechnung gestellten Kosten sind dem Versicherten vom Versicherer zu erstatten.

Erfolgt die Prüfung der Leistungspflicht des Versicherers unter Hinzuziehung eines von ihm beauftragten medizinischen Beraters, so hat der betreffende Patient laut den Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) einen Anspruch auf Einsichtnahme in die Bewertung dieses Mediziners. Nach der bis zum 31. Dezember 2007 geltenden Fassung (§ 178m VVG a.F.) war der Versicherer verpflichtet, auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder jeder versicherten Person einem von ihnen benannten (Zahn-)Arzt Auskunft über und Einsicht in „Gutachten“ zu geben, die er bei der Prüfung seiner Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat.