13.04.2021 · Kostenerstattung/Musterschreiben

PKV lehnt Kostenübernahme für Zystektomie ab ‒ wie lässt sich das abwenden?

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von Dental-Betriebswirtin Birgit Sayn, ZMV, sayn-rechenart.de

| Es kommt immer wieder vor, dass private Krankenversicherungen (PKVen) die Kostenübernahme einer selbstständigen Zystektomie nach Nr. 3200 GOZ neben dem Entfernen eines mehrwurzeligen Zahnes und den zugehörigen OP-Zuschlag nach Nr. 0510 GOZ vorerst ablehnen und Behandlungsunterlagen anfordern. Wie ist die Rechtslage und was kann in solchen Fällen getan werden, um die Kostenerstattung durchzusetzen? Das beleuchtet dieser Beitrag anhand eines Praxisfalls mit abschließendem Musterschreiben. |

Der Fall

Bei einem Privatpatienten wurden in zwei Sitzungen Zähne extrahiert und eine Zystektomie als selbstständige Leistung erbracht. Die PKV lehnt eine Kostenübernahme für die Zystektomie mit OP-Zuschlag ab und begründet das wie folgt:

• Aus dem Schreiben der PKV

„Die Entfernung einer Zyste darf im Zusammenhang mit der Entfernung eines Zahnes oder einer Knochendurchtrennung nur berechnet werden, wenn die Zyste eine bestimmte Größe hat. Das Auskratzen von Granulationsgewebe oder kleinen Zysten darf nicht zusätzlich zur 3010 berechnet werden, da diese Leistung bereits in der Ziffer 3010 enthalten ist.

Aus der Rechnung kann nicht entnommen werden, dass hier die Voraussetzung für die zusätzliche Berechnung der Nr. 3200 GOZ erfüllt ist. Wir können deshalb die Kosten hierfür nicht berücksichtigen. Gerne prüfen wir noch einmal den Sachverhalt ‒ dazu brauchen wir den histologischen Befundbericht oder die entsprechende Röntgenaufnahme.“