· Kostenerstattungsprobleme
Augmentation in derselben Sitzung wie die Extraktion ‒ gesondert abrechenbar oder nicht?
von Sabine Schmidt, Deutsches Zahnärztliches Rechenzentrum (DZR), Stuttgart
| Häufig wird zeitgleich mit einer Extraktion eine Augmentation durchgeführt. Diese Maßnahme ist in vielen Behandlungsfällen medizinisch notwendig, um perfekte Bedingungen für eine geplante Implantation zu schaffen. Leider kürzen private Kostenträger immer wieder augmentative Maßnahmen mit dem Argument, diese seien Bestandteil der Extraktion. Solche Kürzungen sollten Sie auf keinen Fall hinnehmen! |
So argumentieren private Krankenversicherer
In einem Fall hatte ein Oralchirurg zusätzlich zur Osteotomie nach Nr. 3040 GOZ eine Augmentation des Alveolarfortsatzes nach Nr. 9100 GOZ abgerechnet. Das hatte die private Krankenversicherung mit folgenden Argumenten nicht anerkannt: „Wir können Ihnen die Kosten für den Aufbau des Knochens nicht erstatten. Gerne erklären wir Ihnen den Grund: Der Kieferknochen wurde nach einer Entfernung eines Zahnes wieder aufgebaut. In der Regel schließt sich die Wunde aber durch den natürlichen Wundheilungsprozess. Daher übernehmen wir die Kosten für den Knochenaufbau und die dafür berechneten Materialien nicht.“
So argumentieren Sie gegen eventuelle Kürzungen
Solchen Erstattungskürzungen sollte massiv widersprochen werden! Keine der Extraktionsleistungen im Gebührenverzeichnis der GOZ (Nrn. 3000, 3010, 3020, 3030 und 3045 GOZ) enthält einen Knochenaufbau. Handelt es sich um eine medizinisch notwendige Leistung, ist der private Kostenträger nach § 192 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) erstattungspflichtig. Hilfreich für die Argumentation gegenüber der privaten Krankenversicherung ist eine gute Dokumentation in der Patientenakte. Dieser sollte zu entnehmen sein, welche Art von Knochenaufbau durchgeführt wurde, in welcher Region und mit welchem Material (Eigenknochen oder Fremdmaterial).
Im vorliegenden Fall wurde in der erweiterten Region des extrahierten Zahnes ein umfangreicher Knochenaufbau in horizontaler und transversaler Richtung durchgeführt, um Knochendefizite auszugleichen und perfekte Bedingungen für die Implantation zu schaffen. Diese Maßnahme wurde mit einer Mischung aus Eigenknochen und Fremdmaterial durchgeführt. In solchen Fällen kann bei Erstattungsproblemen z. B. folgende Argumentation helfen:
Musterformulierung / Medizinische Notwendigkeit der Augmentation |
Die Kürzung der Erstattung ist weder unter fachlichen noch unter gebührenrechtlichen Aspekten nachvollziehbar und kann daher nicht akzeptiert werden. Am Behandlungsdatum ... wurde der Zahn ... mittels Osteotomie entfernt. Im Anschluss war es aufgrund der bestehenden Knochendefizite sowie zur Vorbereitung für die geplante Implantation erforderlich, in Regio ... eine Augmentation des Alveolarfortsatzes in horizontaler und vertikaler Richtung durchzuführen. Diese Maßnahme erfolgte unter Verwendung von Eigenknochen und alloplastischem Material. Weder der Leistungstext der Nr. 3040 GOZ noch die GOZ-Bestimmungen enthalten augmentative Maßnahmen ‒ diese sind somit gesondert berechnungsfähig und ‒ wie alle medizinisch notwendigen Leistungen im Sinne des § 192 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) ‒ erstattungspflichtig. Eine Nacherstattung der Leistung darf somit nicht verweigert werden. |
