· Fachbeitrag · Rechtsprechung
Heil- und Kostenplan bei GKV-Patienten: 6 Monate gültig
| Wird die Sechsmonatsfrist nicht eingehalten, so verliert ein genehmigter Heil- und Kostenplan (HKP) für eine Zahnersatzversorgung seine Gültigkeit. Maßgeblich für das Ende dieses Zeitraums ist der Zeitpunkt der Eingliederung, nicht der Beginn von vorausgehenden Vorbereitungsmaßnahmen (Sozialgericht [SG] München, Urteil vom 28.06.2023, Az. S 38 KA 5130/21). |
Ein Zahnarzt wandte sich gegen eine sachlich-rechnerische Kürzung seines Honorars in Höhe von 772 Euro durch seine Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV). Der Zahnarzt stellte am 27.07.2017 einen HKP auf, den die Krankenkasse am 23.08.2017 genehmigte. Die Eingliederung des Zahnersatzes erfolgte am 02.03.2018, damit ungefähr eine Woche nach Ablauf der sechsmonatigen Gültigkeit. Der Zahnarzt wies darauf hin, dass die Präparation innerhalb des Gültigkeitszeitraums stattgefunden habe und mit der Krankenkasse telefonisch wegen einer Verlängerung gesprochen worden sei. Hierzu legte er einen Auszug aus seiner Praxisdokumentation vom 06.02.2018 vor „Anruf AOK: Telef. Genehmigung verlängert“. Die Gegenseite wandte ein, dass die Eingliederung außerhalb der Gültigkeit des HKP erfolgt und im System der Krankenkasse ein Anruf bzw. eine Verlängerung nicht dokumentiert sei.
Das Gericht wies die Klage des Zahnarztes ab und betonte, dass er die Regelung der Anlage 2 Nr. 6 S. 6 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte nicht eingehalten habe. Danach werden Festzuschüsse nur gezahlt, wenn der Zahnersatz in der bewilligten Form innerhalb von sechs Monaten eingegliedert wird. Der Wortlaut sei eindeutig. Hierbei komme es nicht auf etwaige Vorbehandlungsmaßnahmen an, sondern auf den Eingliederungszeitpunkt des Zahnersatzes. Die Gültigkeit des HKP lief bis zum 23.02.2018, die Eingliederung erfolgte jedoch erst am 02.03.2018. Grundsätzlich bestünde zwar die Möglichkeit, die zuständige Krankenkasse um Verlängerung zu ersuchen, so das Gericht. Allerdings trage der Zahnarzt dafür bei unklarem Sachverhalt die objektive Beweislast. Es fehlte im vorliegenden Fall insofern an einer schriftlichen Bestätigung einer Verlängerung, mit der der Zahnarzt diesen Beweis hätte führen können. Die vorgelegte Praxisdokumentation war nicht ausreichend.
FAZIT | Es ist Aufgabe des Zahnarztes zu kontrollieren, ob zum Zeitpunkt der Eingliederung des Zahnersatzes ein gültiger HKP vorliegt. Krankenkassen achten in jüngerer Vergangenheit verstärkt hierauf. Aus dem Praxisalltag zu berichten ist, dass einige Krankenkassen eine „unkomplizierte“ Verlängerung nur dann durchführen, wenn der in Rede stehende HKP nicht bereits abgelaufen ist, andernfalls muss ein neuer HKP gestellt werden. |
