· Fachbeitrag · Kostenübernahme
Welche Auskünfte kann der Versicherte von seiner Versicherung verlangen?
| Frage: Die Privatversicherungen lehnen geltend gemachte Leistungsansprüche zum Teil als „medizinisch nicht notwendig“ ab. Der Patient sieht sich dann in einer misslichen Situation. Einerseits wird er die Behandlungskosten nicht ohne Weiteres vorstrecken wollen, andererseits kann anhand von Ablehnungsschreiben nicht immer sicher prognostiziert werden, auf welcher Grundlage die Kostenübernahme abgelehnt wird. Welche Auskünfte darf der Patient bzw. Versicherungsnehmer in diesem Zusammenhang von der Versicherung verlangen? |
Dazu die Antwort von Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht,Norman Langhoff, RöverBrönner, Berlin, www.roeverbroenner.de:
Gemäß § 202 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) ist der Versicherer verpflichtet, „auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person einem von ihm benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen zu geben, die er bei der Prüfung seiner Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat“. Hieraus ergibt sich einerseits, dass ein umfassendes Einsichtsrecht besteht, das sich nicht nur auf Gutachten im engeren Sinne, sondern auch auf fachliche Wertungen in diagnostischer, therapeutischer oder kostenrechtlicher Hinsicht bezieht. Nicht erforderlich ist es, dass hierfür vorab eine körperliche Untersuchung des Versicherungsnehmers erfolgt ist.
Vom Auskunftsanspruch ist prinzipiell auch die Identität des Sachverständigenumfasst (Bundesgerichtshof vom 11. Juni 2003, Az: IV ZR 418/02). Der Gesetzeswortlaut schränkt den Auskunftsanspruch jedoch auf von Versicherungen „eingeholte“ Gutachten und Stellungnahmen ein. Teilweise wird hieraus gefolgert, dass Stellungnahmen von bei Versicherungen festangestellten ärztlichen Mitarbeitern („Beratungsärzten“) nicht herauszugeben sind, sondern dass sich das Einsichtsrecht lediglich auf von externen Stellen stammende Dokumente bezieht. Mit dem Argument, dass der Auskunftsanspruch der Herstellung der Waffengleichheit zwischen Versichertem und Versicherungen dient, wird demgegenüber aber ebenfalls vertreten, dass auch intern gefertigte Stellungnahmen vorzulegen sind. Der BGH hat diese Problematik in seiner Entscheidung ausdrücklich offengelassen. Hinsichtlich der Grenzen des Einsichtsrechts besteht daher im Einzelfall ein breiter Argumentationsspielraum.
Äußern sich Beratungsärzte jedoch nicht in schriftlicher Form, so läuft der Auskunftsanspruch faktisch ins Leere, weil keine einsehbaren Dokumente existieren. Gibt die Versicherung auch auf Aufforderung keine tiefergehende inhaltliche Stellungnahme ab, wird dem Patienten nichts anderes übrigbleiben, als die Behandlungskosten vorzufinanzieren oder - mit entsprechend verzögernder Wirkung - vor Behandlungsbeginn seine Versicherung auf Kostenübernahme im Wege einer sogenannten „Feststellungsklage“ in Anspruch zu nehmen.
