· Fachbeitrag · Kostenerstattung
Musterformular für die Kostenübernahme der Krankenkasse bei einer Wurzelbehandlung
| Gesetzliche Krankenkassen behaupten gegenüber ihren Versicherten bei Nachfrage manchmal, dass sie selbstverständlich die Kosten für eine Wurzelbehandlung übernehmen, auch wenn sie nicht richtlinienkonform ist. Damit schieben sie dem behandelnden Zahnarzt den „schwarzen Peter“ zu. In diesem Fall sollten Sie dem Patienten das Muster einer Kostenübernahmeerklärung aushändigen, damit er bei seiner Krankenkasse vorstellig werden und sie auf diese Zusage der Kostenerstattung „festnageln“ kann. |
Vorgehensweise bei der Wurzelbehandlung eines GKV-Patienten
Die Revision einer Wurzelfüllung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung ist den gemäß § 92 Sozialgesetzbuch V erlassenen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses unterworfen. Diese Richtlinien über die Gewährung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten sind zwingend zu beachten. Entspricht eine Wurzelbehandlung (Endo-Revision) nicht den Richtlinien Nrn. 9 ff. zur konservierenden Behandlung, so ist zunächst die Aufklärung des Patienten und die schriftliche Dokumentation darüber zwingend erforderlich.
Sofern der GKV-Patient die Zahnerhaltung im Rahmen einer Privatbehandlung wünscht, wird die weitere endodontische Behandlung über die private Behandlungsvereinbarung gemäß § 4 Abs. 5 d Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) und § 7 Abs. 7 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) nach den Bestimmungen der GOZ vereinbart. Ein Muster dieser Vereinbarungen finden Sie auf unserer Website (pa.iww.de) im Download-Bereich unter der Rubrik „Musterschreiben“.
Kostenübernahmeerklärung für GKV-Patienten
Die betroffenen Patienten prüfen selbstverständlich nach, ob ihre Krankenkasse die Behandlung oder Teile davon erstattet. Der Sachbearbeiter gibt den Patienten in der Regel die Auskunft: „Sofern eine Behandlung notwendig ist, bezahlen wir diese als Sachleistung!“ Diese allgemeine Aussage des Sachbearbeiters führt immer wieder zu Missverständnissen und häufig auch zu einem Vertrauensverlust gegenüber der Zahnarztpraxis.
Aus diesem Grunde empfehlen wir Ihnen, Ihrem Patienten das auf der folgenden Seite abgedruckte Musterformular zu geben, damit er bei seiner Krankenkasse eine eventuelle Kostenübernahme abklären kann. In der Regel wird der Sachbearbeiter sich an den für ihn jetzt sichtbaren und nachvollziehbaren Behandlungs-Richtlinien orientieren und eine Kostenübernahmeerklärung aus Gründen der Unwirtschaftlichkeit ausschließen. Das Musterschreiben dient auf diese Weise der Transparenz und damit einer guten Patientenbeziehung.
Musterformular / Endodontische Behandlung |
Erklärung der gesetzlichen Krankenkasse zur Übernahme der Behandlungskosten für Patient: .............................................. geb. am: ....................... Versicherungsnummer: ..........................
Auszug aus den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungs-Richtlinien): |
B. III. Konservierende Behandlung
9. Zähne mit Erkrankungen oder traumatischen Schädigungen der Pulpa sowie Zähne mit nekrotischem Zahnmark können in der Regel durch endodontische Maßnahmen erhalten werden.
Die Wurzelkanalbehandlung von Molaren ist in der Regel angezeigt, wenn
9.1 Für alle endodontischen Maßnahmen gilt insbesondere:
9.3 Bei einer Nekrose des Pulpengewebes muss die massive bakterielle Infektion des Wurzelkanalsystems beseitigt werden. Nach der Entfernung des infizierten Pulpagewebes sollen die Wurzelkanäle mechanisch-chemisch ausreichend aufbereitet, desinfiziert und bis zur apikalen Konstriktion gefüllt werden.
9.4 Bei pulpentoten Zähnen mit im Röntgenbild diagnostizierter pathologischer Veränderung an der Wurzelspitze ist bei der Prognose kritisch zu überprüfen, ob der Versuch der Erhaltung des Zahnes durch konservierende oder konservierend-chirurgische Behandlung unternommen wird.
Für die Therapie von Zähnen mit Wurzelkanalfüllungen und apikaler Veränderung sind primär chirurgische Maßnahmen angezeigt.
Lediglich bei im Röntgenbild erkennbaren nicht randständigen oder undichten Wurzelkanalfüllungen ist die Revision in der Regel angezeigt, wenn damit
9.5 Bei kombinierten parodontalen und endodontischen Läsionen ist die Erhaltung der Zähne im Hinblick auf die parodontale und endodontische Prognose kritisch zu prüfen.
10. In der Regel ist die Entfernung eines Zahnes angezeigt, wenn er nach den in diesen Richtlinien beschriebenen Kriterien nicht erhaltungsfähig ist. Ein Zahn, der nach diesen Richtlinien nicht erhaltungswürdig ist, soll entfernt werden. Eine andere Behandlung von nicht erhaltungswürdigen Zähnen ist kein Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung.
Der endodontisch behandlungsbedürftige Zahn ........ entspricht nicht der Richtlinie Nr. .......... Nach der dann anzuwendenden Richtlinie Nr. 10 muss dieser Zahn entfernt werden. Wir erklären, dass wir in diesem Einzelfall die anfallenden Kosten für die Wurzelbehandlung übernehmen.
.................................................................................................................................................................................... Ort und Datum Stempel der Krankenkasse Unterschrift des Sachbearbeiters bzw. der Sachbearbeiterin |
