BSG: Krankenkasse versäumt dreiwöchige Genehmigungsfrist für beantragte Leistungen - und muss zahlen

| Laut § 13 Abs. 3a SGB V muss eine Krankenkasse innerhalb von drei Wochen über den Antrag eines GKV-Patienten entscheiden, ansonsten gelten die Leistungen als genehmigt und der Patient hat Anspruch auf Kostenerstattung (sogenannte „Genehmigungsfiktion“). Dies kann selbst dann gelten, wenn es sich um Leistungen außerhalb des GKV-Leistungskatalogs handelt. So urteilte das Bundessozialgericht (BSG) am 8. März 2016 (Az. B 1 KR 25/15 R). |

Im konkreten Fall sprach das BSG dem Patienten einen Anspruch auf Erstattung von 2.200 Euro für 24 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie zu, die er sich selbst verschafft hatte. Zuvor hatte er einen bewilligungsfähigen Antrag auf Psychotherapie gestellt. Er durfte die Leistung, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegt, aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten. Da die Krankenkasse über den Antrag nicht binnen drei Wochen entschied, ohne hierfür Gründe mitzuteilen, galt die Leistung als genehmigt.

PRAXISHINWEIS | Die Situation ist vergleichbar mit dem Genehmigungsverfahren bei Zahnersatz (ZE). Entscheidet die Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen über den Festzuschuss-Antrag, gilt der HKP als genehmigt (Ausnahme Gutachterverfahren). Trotzdem kann nicht umgehend mit der Arbeit begonnen werden, sondern der Patient muss erst bei seiner Kasse für diese Leistung Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 2 SGB V geltend machen. Praktikabler ist es deshalb, bei der Krankenkasse die Genehmigung anzumahnen.