24.07.2019 · Fachbeitrag · Erstattungsfähigkeit

Der HKP nach Nr. 0040 GOZ: Erstellung, Berechnung und Erstattung

von Anja Mehling, Syndikusanwältin und FAin für MedR, Health Coevo AG, Hamburg

| Der private Heil- und Kostenplan (HKP) nach Nr. 0040 GOZ wirft immer wieder Fragen auf. Abgesehen davon, dass viele Zahnärzte nicht wissen, ob und wann er erstellt werden soll bzw. ob sie ihre Patienten darauf hinweisen sollen, ihn vor der Behandlung beim privaten Kostenträger einzureichen, bleibt die Frage, wie mit Einwänden der Kostenträger gegen die Erstattung umzugehen ist. Antworten darauf gibt dieser Beitrag. |

Ein typischer Fall

Der Patient begibt sich wegen parodontologischer Beschwerden bei Versorgung mit festsitzender Zahnspange in die Behandlung eines Parodontologen. Dieser erstellt nach Befundaufnahme einen HKP zur Durchführung spezieller Maßnahmen und berechnet dafür die Nr. 0040 GOZ. Der Kostenträger lehnt gegenüber dem Patienten die Erstattung der Kosten wie folgt ab: „Das Ausstellen eines HKP stellt keine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen dar. Die Kosten sind deshalb nicht erstattungsfähig. Sofern Sie uns künftig vor Behandlungsbeginn einen HKP einreichen, hätte dies für Sie den Vorteil, dass wir Ihnen schon vor der Behandlung mitteilen könnten, in welchem Umfang eine Kostenbeteiligung erfolgen wird. Zudem würden wir Ihnen die Kosten auf dem Wege der Kulanz in tariflicher Höhe erstatten.“ Der Patient wendet sich daraufhin an die Zahnarztpraxis.

Grundsätzliches zur Berechnung der Nr. 0040 GOZ

Die Nr. 0040 GOZ ist berechnungsfähig für die Aufstellung eines schriftlichen HKP bei kieferorthopädischer Behandlung oder bei funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Maßnahmen nach Befundaufnahme und Ausarbeitung einer Behandlungsplanung. Die Aufstellung und Abrechnung eines HKP ist ohne eine Anforderung seitens des Patienten oder eines Kostenträgers möglich. Schriftlich meint Schriftform i. S. d. § 126 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB): Der HKP ist vom Zahnarzt und vom Patienten vor Behandlungsbeginn eigenhändig zu unterzeichnen. Eine Kopie ist dem Patienten auszuhändigen.