30.03.2016 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

Gelten Sachkostenlisten auch für bestehende Versicherungsverträge?

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

| Für die Erstattung zahnärztlicher Behandlungskosten bei privat Versicherten sind grundsätzlich die Tarifbedingungen maßgeblich, die bei Abschluss des Versicherungsvertrags galten. Nimmt die private Krankenversicherung (PKV) später Änderungen seiner Versicherungs- bzw. Tarifbedingungen vor, so werden diese nicht automatisch Vertragsbestandteil des bestehenden Vertrags. Einseitige Änderungen von Vertragsinhalten können nicht zulasten des Versicherten vorgenommen werden. Dies gilt insbesondere für die Einführung von Sachkostenlisten bei zahntechnischen Laborkosten. |

Die Argumentation der Versicherer

Wenn der „Bestandskunde“ den Versuch des Versicherers moniert, die Laborkosten auf der Grundlage tariflicher Sachkostenlisten abzurechnen, versucht die PKV, auf folgende Argumentation auszuweichen: Die Sachkostenliste sei zwar nicht Vertragsbestandteil, gebe aber die „angemessenen“ Preise wieder, die gemäß § 9 GOZ zu berechnen sind. Angesichts der Höhe der sich durch diese Praxis ergebenden Leistungskürzungen ist diese Behauptung in Zweifel zu ziehen und sollte notfalls gerichtlich überprüft werden.

Neuerdings ist von Versicherungsseite eine längst als ad acta gelegt geglaubte Argumentation aufgekommen, mit der behauptet wird, Sachkostenlisten seien für alle Verträge verbindlich, also auch für Altverträge bzw. Bestandskunden. Dabei wird auf § 203 Abs. 3 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) verwiesen (§ 178g Abs. 3 VVG a. F.). Danach ist der Versicherer berechtigt, bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse im Gesundheitswesen seine Versicherungsbedingungen und Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen anzupassen. Voraussetzungen sind: Die Änderungen sind notwendig, um die Belange der Versicherten zu wahren, und ein unabhängiger Treuhänder hat die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft sowie ihre Angemessenheit bestätigt.