27.02.2019 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

„Mein Kostenträger zahlt nicht, dann zahle ich auch nicht!“

von Anja Mehling, Syndikusanwältin und FAin für MedR, Health AG, Hamburg

| Wer sich mit Erstattungsfällen beschäftigt, sieht sich häufig mit den folgenden oder ähnlichen Einwänden des Patienten konfrontiert: „Die Bezahlung des Restbetrags erfolgt nur, wenn meine Versicherung bei aktenmäßiger Begutachtung zu einem positiven Ergebnis kommt…“ oder: „Hiermit übersende ich Ihnen eine Kopie des Schreibens meiner Beihilfestelle mit der Bitte um Stellungnahme. Bis zum Abschluss des Verfahrens überweise ich lediglich den unstrittigen Betrag.“ Ebenso häufig entsteht dabei der Eindruck, der Zahnarzt habe falsch oder unzulässig abgerechnet. Das belastet nicht nur das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Zahnarzt. Für diesen Eindruck gibt es auch selten eine Grundlage. |

Aktueller Fall

Der Patient begab sich mit Beschwerden in regio 26 in die Behandlung. Im Zuge einer eingehenden Untersuchung und Beratung wurde eine apikale Ostitis diagnostiziert. Nach Durchführung der endodontischen Behandlung stellte die Abrechnungsdienstleisterin gegenüber dem Patienten das Honorar in Rechnung. Dieser verweigerte mit Verweis auf seinen Kostenträger die vollständige Bezahlung der Rechnung. Vordergründig streitig war v. a. die Überschreitung des Regelfaktors bei einzelnen Leistungspositionen.

• Aus dem Beihilfebescheid der Beihilfestelle

„Das Überschreiten des Schwellenwerts / der Schwellenwerte kann beihilferechtlich nicht anerkannt werden. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts muss das Überschreiten eines Schwellenwerts deutlich den Charakter einer Ausnahme erkennen lassen. Gebühren bis zum Schwellenwert sind danach nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige und aufwendige Behandlungsfälle abgegolten, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und decken in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der überdurchschnittlich schwierigen und zeitaufwendigen Behandlungsfälle ab.

Erhöhte Schwierigkeiten bei der Anwendung einer besonderen Verfahrenstechnik oder andere Gegebenheiten, die nicht unmittelbar im Zusammenhang mit der Person des Patienten stehen, scheiden als Gründe für eine Schwellenwerterhöhung grundsätzlich aus. In Ihrem Fall lassen die Begründungen nicht ausreichend den Charakter einer Ausnahme erkennen bzw. scheiden als Gründe für eine Schwellenwerterhöhung aus.“