28.08.2024 · Fachbeitrag · Aufzeichnungen

Behandlungen rechtskonform dokumentieren

von RA Ralph Jürgen Bährle, Bährle & Partner, Nothweiler, baehrle-partner.de

| In welcher Form ist eine Behandlungsdokumentation rechtskonform? Handschriftlich oder digital? Was müssen Sie überhaupt dokumentieren? Und gibt es Formvorschriften? Antworten erhalten Sie in diesem Beitrag. |

Auch die Patientenstammdaten gehören zur Dokumentation

Die Stammdaten eines Patienten sind natürlich im weitesten Sinn auch Teil der Dokumentation, denn ohne die Stammdaten können die Aufzeichnungen zur Behandlung nicht zugeordnet werden. Im Folgenden befassen wir uns mit der Dokumentation der Behandlung im engeren Sinn ‒ also der Abarbeitung der vom Arzt ausgestellten Verordnung für einen konkreten Patienten. Unabhängig davon, ob Sie die Dokumentation in Papierform oder elektronisch führen, ist diese zwingend den Stammdaten des Patienten zuzuordnen. Außerdem muss sichergestellt sein, dass die Dokumentation diesen Stammdaten zugeordnet bleibt (und nicht versehentlich bei einem anderen Patienten „landet“).

Rechtsgrundlagen der Dokumentation

Die Vorschriften des § 630f Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) und der Rahmenverträge sind für Sie verpflichtend (bindend) und bei der Dokumentation einzuhalten. Dabei regelt § 630f BGB die rechtlichen Beziehungen zwischen Ihnen und dem Patienten, die Rahmenverträge regeln die rechtlichen Beziehungen zwischen Ihnen und den gesetzlichen Krankenkassen. Aus § 630f BGB kann der Patient Rechte gegen Sie herleiten, aus den Rahmenverträgen „nur“ die gesetzlichen Krankenkassen. Die Berufsordnung hat dagegen nur Empfehlungscharakter.