19.12.2024 · Fachbeitrag · Heilmittelverordnung

Kein Anspruch auf Langfristgenehmigung bei immer wieder auftretendem Behandlungsbedarf

von RA Ralph Jürgen Bährle, Bährle & Partner, Nothweiler, baehrle-partner.de

| Wer eine Langfristgenehmigung ( PP 05/2021, Seite 5 ) für eine Behandlung mit manueller Therapie (MT) beantragt, muss beweisen, dass die entsprechenden Vorgaben der Heilmittelrichtlinie (HeilM-RL) erfüllt sind. Ein „immer wieder“ auftretender Behandlungsbedarf allein begründet noch keinen Anspruch auf eine Langfristgenehmigung (Landessozialgericht [LSG] Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 25.04.2024, Az. L 5 KR 352/21). |

Krankenkasse lehnt Antrag ab, Patient klagt erfolglos

Ein gesetzlich versicherter Patient litt im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparats im Wesentlichen unter funktionellen Einschränkungen der Hals- (HWS) und Lendenwirbelsäule (LWS). Er war deswegen in regelmäßiger orthopädischer Behandlung. Am 10.02.2015 beantragte er die langfristige Genehmigung von Heilmitteln in Form von MT und Fangopackungen gemäß § 32 Abs. 1a Satz 3, 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Die Krankenkasse lehnte nach Einholung von Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes den Antrag ab. U. a. empfahl sie dem Patienten, die während der bereits in Anspruch genommenen Krankengymnastikbehandlung erlernten Übungen selbstständig fortzuführen. Nach erfolglosem Widerspruch klagte der Patient. Das Sozialgericht (SG) holte zwei Sachverständigengutachten ein und wies die Klage ab. Auch die Berufung des Patienten vor dem LSG scheiterte.

Wer an einer Erkrankung außerhalb der Diagnoseliste leidet, kann eine Langfristgenehmigung bei der Kasse beantragen

Gesetzlich Versicherte, die an einer Erkrankung leiden, die nicht in der Diagnoseliste der Anlage 2 zur HeilM-RL aufgeführt ist, können gemäß § 8 Abs. 3 Heilm-RL einen Antrag auf Feststellung eines langfristigen Heilmittelbedarfs stellen und somit eine langfristige Genehmigung der Krankenkasse erhalten. § 8 Abs. 5 HeilM-RL bestimmt die Anforderungen an eine solche Feststellung. § 8 Abs. 7 HeilM-RL stellt klar, dass eine Genehmigung nach § 8 Abs. 3 HeilM-RL auch für mehrere Jahre oder sogar unbefristet erfolgen kann.