· Fachbeitrag · Sozialrecht
Kürzungen von Rechnungen durch die Krankenkasse nicht einfach hinnehmen
von Rechtsanwalt Ingo A. Hofmann, Bonn
| Fehlerhafte Verordnungen dürfen nachträglich korrigiert werden. Dies hat zur Folge, dass die ordnungsgemäß erbrachte Behandlung auch zu vergüten ist (Sozialgericht Köln, Gerichtsbescheid vom 7.1.2014, Az. S 29 KR 463/13). Darüber hinaus hat das Gericht klargestellt, welche Angaben auf der Verordnung notwendig sind, damit die hierauf basierende Therapie bezahlt werden muss. |
Sachverhalt
Ein Physiotherapeut erbrachte Fangopackungen und Massagen aufgrund einer Heilmittelverordnung durch den Facharzt. Nach der Behandlung reichte er seine Rechnung über diese Leistungen bei der Krankenkasse ein, die diese aber wegen eines in der Verordnung eingetragenen falschen Indikationsschlüssels zurückwies. Die Kasse berief sich darauf, dass die manuelle Therapie bei dem angegebenen Indikationsschlüssel bzw. der vermerkten Leitsymptomatik kein verordnungsfähiges Heilmittel laut Heilmittelkatalog sei. Der Therapeut ließ daraufhin vom Arzt den Indikationsschlüssel von „WS1a“ zu „WS2f“ korrigieren. Die Kasse meinte nun auch noch, eine Korrektur sei unzulässig, und berief sich auf die Prüfpflicht des Therapeuten - eine Änderung nach Durchführung der Physiotherapie sei unzulässig. Die daraufhin erhobene Leistungsklage führte zu einem vollumfänglichen Erfolg des Therapeuten.
Die Entscheidung
Laut Gericht darf eine vertragsärztliche Verordnung ausgeführt werden, wenn die Verordnung die erforderlichen Informationen enthält. Dies sind Diagnose, Leitsymptomatik, Art, Anzahl und - soweit erforderlich - Therapiezeit und Frequenz der Leistung. Für unerheblich stufte das Gericht ein, dass zunächst kein korrekter Indikationsschlüssel auf der Verordnung vermerkt war, da dieser nicht zu den Pflichtangaben gemäß § 6 Abs. 3 des Vertrags zwischen Berufsverbänden und Krankenkassen gehört. Es hielt die nachträgliche Korrektur in jedem Falle für zulässig, da weder der Vertrag noch die Heilmittelrichtlinien einen diesbezüglichen Ausschluss vorsehen. Es verwies zudem auf § 12 Abs. 9 des Vertrags, wonach ausdrücklich vorgesehen ist, dass die im Rahmen der Rechnungslegung eingereichten Unterlagen zum Zwecke der Korrektur an den Leistungserbringer zurückgegeben werden können; hierdurch kann der Mangel des fehlerhaften Indikationsschlüssels „jedenfalls durch die nachträgliche Korrektur“ behoben werden. Konsequenterweise erhielt der Physiotherapeut vom Gericht daher nicht nur seine erbrachte Leistung verzinst zugesprochen, sondern auch die gesamten Verfahrenskosten wie Anwalt und Gerichtskosten waren von der Krankenkasse zu übernehmen.
PRAXISHINWEIS | Fordern Sie zur Erstattung eingereichte Verordnungen nötigenfalls zurück, um erforderliche Korrekturen durch den Arzt vornehmen zu lassen. |
