01.02.2007 | Abrechnung

Die Vergütung in der Integrierten Versorgung

von Rechtsanwalt Dr. Ulrich Grau , Dierks & Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Immer mehr niedergelassene Ärzte überlegen, ob sie sich an Verträgen zur Integrierten Versorgung (IV) nach den §§ 140a ff. SGB V beteiligen. Nach § 140a Abs. 1 SGB V können die Krankenkassen unter anderem mit niedergelassenen Ärzten Verträge über eine fachübergreifend-interdisziplinäre oder sektorübergreifende Versorgung schließen. Welche Vorgaben der Gesetzgeber zur Vergütung in diesen Verträgen macht, wird nachfolgend dargestellt.  

Vorgaben des Gesetzgebers zur IV-Vergütung

Zur Vergütung der IV-Leistungen sieht § 140c Abs. 1 Sätze 1 bis 3 SGB V folgende Regelungen vor:  

§ 140c Abs. 1 Sätze 1 bis 3 SGB V f

„Die Verträge zur integrierten Versorgung legen die Vergütung fest. Aus der Vergütung für die integrierten Versorgungsformen sind sämtliche Leistungen, die von teilnehmenden Versicherten im Rahmen des vertraglichen Versorgungsauftrags in Anspruch genommen werden, zu vergüten. Dies gilt auch für die Inanspruchnahme von Leistungen für nicht an der integrierten Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern, soweit die Versicherten von an der integrierten Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern an die nicht teilnehmenden Leistungserbringer überwiesen wurden oder aus sonstigen, in dem Vertrag zur integrierten Versorgung geregelten Gründen berechtigt waren, nicht teilnehmende Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen.“  

Ob eine Leistung aus der IV-Vergütung zu bezahlen ist, richtet sich also nicht in erster Linie danach, ob ein an der Integrationsversorgung teilnehmender Arzt die Leistung erbringt, sondern danach, ob die entsprechende Leistung zum Umfang des Versorgungsauftrages des Integrationsvertrages gehört.  

Abgrenzung Integrationsversorgung / Regelversorgung

Die Grenze zwischen Integrationsversorgung (mit entsprechender IV-Vergütung) und Regelversorgung (mit der Finanzierung aus der Gesamtvergütung) wird ausschließlich durch die vertraglichen Regelungen zum Versorgungsauftrag der Integrationsvertragspartner bestimmt. Ist beispielsweise – wie in einem vom Sozialgericht für das Saarland entschiedenen Fall (Beschluss vom 14.12.2004, ZMGR 2005, 62 ff.) – in der Präambel und in der Definition des Versorgungsauftrages des IV-Vertrags vorgesehen, dass die interdisziplinäre und sektorübergreifende Diagnostik bei Tumorerkrankungen sowie die Erstellung und Realisierung von Therapiekonzepten zur Behandlung tumorkranker Patienten zum Vertragsgegenstand des IV-Vertrages gehören, sind alle Leistungen von der Stellung der Verdachtsdiagnose bis zum Abschluss der Diagnostik und dem Erstellen eines Therapieplanes aus der IV-Vergütung zu bezahlen.