Abrechnung mit “Sonstigen Kostenträgern”, Teil 4
“Freie Heilfürsorge”: Vertragsgrundlage, Personenkreis, Überweisungsverfahren, Verordnung und Abrechnung
Bei Bundeswehrsoldaten, Zivildienstleistenden, Polizeivollzugsbeamten im Bundesgrenzschutz und Polizeibeamten handelt es sich um Personen, die aufgrund dienstrechtlicher Vorschriften über die Gewährung von Heilfürsorge einen Anspruch auf unentgeltliche Krankenversorgung haben. Diesen Anspruch auf sogenannte freie Heilfürsorge hat der jeweilige Dienstherr sicherzustellen. Kann der Anspruch durch den Dienstherrn nicht erfüllt werden, so fällt die ärztliche Betreuung nach den gesetzlichen Vorschriften (Paragraph 75 Absatz 3 SGB V) in den Sicherstellungsauftrag der vertragsärztlichen Versorgung.
Vor diesem Hintergrund – Vertragsärzte werden in der Regel nur für die Durchführung bestimmter Leistungen in Anspruch genommen – ist es wichtig, bestimmte Grundsätze für die Abrechnung zu kennen und zu beachten, um Rückforderungen und damit auch zusätzlichen Verwaltungsaufwand zu vermeiden. Im folgenden Beitrag stellen wir Ihnen daher die wichtigsten Einzelheiten der Vertragsvorschriften mit der Bundeswehr vor.
Vertragsgrundlage
Die ärztliche Behandlung der Bundeswehrsoldaten erfolgt grundsätzlich im Rahmen der unentgeltlichen truppenärztlichen Versorgung. Der Vertrag zwischen der Bundesrepublik Deutschland – vertreten durch den Bundesminister der Verteidigung – und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) regelt insoweit nur den Anspruch auf Leistungen, die der Sanitätsdienst der Bundeswehr nicht selbst erbringen kann. In diesem Umfang sind aufgrund der gesetzlichen Vorschriften die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte verpflichtet, die ärztliche Behandlung der Soldaten sicherzustellen.
Personenkreis
Anspruchsberechtigt nach dem Vertrag sind die heilfürsorgeberechtigten Soldaten der Bundeswehr, die von einem Sanitätsoffizier zur ambulanten Untersuchung oder Behandlung an Vertragsärzte überwiesen oder aufgrund einer Krankenhauseinweisung belegärztlich versorgt werden. Ärzte der Bundeswehr können unter anderem auch Musterungsuntersuchungen, Verwendungsfähigkeitsuntersuchungen (zum Beispiel Untersuchungen auf Flieger- oder Fahrtauglichkeit) oder Einstellungs-, Entlassungs- und Dienstunfähigkeitsuntersuchungen veranlassen.
Überweisungsverfahren und Behandlungsausweis
Ein Vertragsarzt kann von einem Bundeswehrsoldaten nur dann in Anspruch genommen werden, wenn dieser einen vom Truppenarzt ausgestellten Überweisungsschein für ambulante ärztliche Untersuchung bzw. Behandlung (Vordruck: San/Bw/0217) vorlegt. Der Überweisungsschein gilt in der Regel vom Ausstellungsdatum an bis zum Ende des laufenden Kalendervierteljahres. Die Gültigkeit kann jedoch vom Truppenarzt beschränkt werden. Entsprechende Vermerke auf dem Abrechnungsschein sind zu beachten. Für Soldaten der Bundeswehr ist das Recht auf freie Arztwahl eingeschränkt. Überweisungen an einen namentlich genannten Vertragsarzt sind somit zulässig.
Wichtig: Der Vertragsarzt ist an den Überweisungsauftrag gebunden. Leistungsüberschreitungen sind nicht möglich. Bei Zweifel am Umfang des Auftrages oder wenn zusätz-liche ärztliche Maßnahmen erforderlich sind, sollten Sie den Sachverhalt zur Vermeidung von Beanstandungen unbedingt mit dem Truppenarzt – gegebenenfalls telefonisch – abstimmen. Dies gilt auch für Fälle, in denen eine Weiter- oder Mitbehandlung durch andere Vertragsärzte für notwendig erachtet wird.
Ausnahmen: In Notfällen – zum Beispiel bei einem Unfall oder einer plötzlichen Erkrankung – außerhalb des Standortes, wenn ein Truppenarzt nicht erreichbar ist, kann die ärztliche Versorgung ohne Vorliegen eines Überweisungsscheines übernommen werden. Für die Abrechnung der ärztlichen Leistungen ist jedoch der Überweisungsschein dem behandelnden Arzt innerhalb von vier Wochen nachzureichen. Anderenfalls besteht die Berechtigung, die Leistungen nach der GOÄ privat in Rechnung zu stellen.
Hinweis für Ihr Praxispersonal: Zur Vermeidung eventuell später auftretender Meinungsverschiedenheiten sollten die Personalien des Soldaten (Heimat- und Standortanschrift) exakt aufgenommen werden.
Für Leistungen, die im Rahmen der Musterung (Feststellung der Wehrdienstfähigkeit) auf dem Vordruck San/Bw/0117 vom Truppenarzt angefordert werden, gilt entsprechendes.
Beachten Sie: Wird anläßlich der im Rahmen der Musterung angeforderten Leistungen eine behandlungsbedürftige Krankheit festgestellt, so hat diese Behandlung zu Lasten der Krankenversicherung des Wehrpflichtigen zu erfolgen.
Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln sowie Heil- und Hilfsmitteln
Es gilt die Grundregel, daß Verordnungen nur von einem Arzt der Bundeswehr ausgestellt werden dürfen. Sind Verordnungen von Arzneimitteln im Notfall erforderlich, so kann hierfür das in der vertragsärztlichen Versorgung geltende Arzneiverordnungsblatt (Vordruckmuster 16) verwendet werden. Folgende Angaben sind jedoch unbedingt erforderlich: Dienstgrad, Name, Vorname, Personenkennziffer, Truppenteil und Standort des Soldaten sowie der Vermerk “Notfall”.
Beachten Sie: Die Angabe “Notfall” darf nicht vergessen werden. Fehlt dieser Vermerk, dann können gegebenenfalls Rückforderungen an den verordnenden Arzt gestellt werden. Informieren Sie Ihr Praxispersonal entsprechend.
Abrechnungs- und Vergütungsregelungen
Die ärztlichen Leistungen werden nach der Ersatzkassengebührenordnung (EGO) in Rechnung gestellt. Fallzahl- bzw. häufigkeitsabhängige Abstaffelungsregelungen in der EGO finden keine Anwendung. Gleiches gilt für die Regelungen zur Einführung fallzahlabhängiger arztgruppenbezogener Praxisbudgets. Die Abrechnungsbelege sind quartalsweise über die zuständige KV einzureichen. Die Honorierung erfolgt nach den Sätzen, die die Ersatzkassen am Niederlassungsort des Arztes für vertragsärztliche Leistungen vergüten. Benötigte Mittel des Sprechstundenbedarfs sind grundsätzlich dem Bestand zu entnehmen, der für Versicherte der Ersatzkassen oder nach kassenartenübergreifenden Regelungen bezogen werden kann.
Abrechnungsbesonderheiten mit den Wehrbereichsverwaltungen
Für ärztliche Untersuchungen, Begutachtungen und Behandlungen, die außerhalb des Sicherstellungsauftrages von Bundeswehrärzten veranlaßt werden, ist die Abrechnung direkt gegenüber der zuständigen Wehrbereichsverwaltung nach der neuen GOÄ vorzunehmen. Insbesondere handelt es sich hier um Untersuchungen und Behandlungen von Soldaten fremder Staaten. Nach den hierzu bestehenden Absprachen zwischen dem Bundesministerium der Verteidigung und ärztlichen Verbänden gelten folgende Vergütungsregelungen: Die ärztlichen Leistungen sind mit dem 1,7fachen, Leistungen nach den Abschnitten A, E und O mit dem 1,1fachen und Leistungen nach Abschnitt M mit dem 1,0fachen der Gebührensätze der GOÄ in Rechnung zu stellen.
Wichtig: Voraussetzung für die Behandlung und Abrechnung der Leistungen ist die Annahme der Kostenübernahmeerklärung der Bundeswehr (San/Bw/0218).
Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 08/1998, Seite 9
