01.09.2009 | Abrechnung

Privat (IGeL) oder Kasse? So lässt sich das klären

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS Consult, Köln

Manchmal besteht Unsicherheit darüber, ob eine bestimmte Leistung als IGeL privat berechnet werden darf oder zu Lasten der GKV „auf Chipkarte“ erbracht werden muss. Diese Frage sollte jeder Arzt korrekt beantworten können, denn sonst drohen unangenehme Konsequenzen - zum Beispiel wenn ein Patient behauptet, dieselbe Leistung werde von einem anderen Arzt als Kassenleistung erbracht oder weil ihm eine Krankenkasse die Auskunft gab, „das hätte als GKV-Leistung erbracht werden müssen“. Auch wäre es wirtschaftlich sehr problematisch, wenn sich ein neues IGeL-Angebot später als Kassenleistung darstellt. Es empfiehlt sich also, die Abgrenzungskriterien zwischen IGeL und GKV-Leistung zu kennen und sich nicht nur auf mehr oder minder zuverlässige IGeL-Verzeichnisse zu verlassen. Nachfolgend werden die wichtigsten Abgrenzungskriterien erläutert.  

1. Nur EBM-Leistungen sind GKV-Leistungen

Gemäß § 2 Abs. 9 des Bundesmantelvertrags-Ärzte (BMV-Ä) ist Voraussetzung für eine Abrechnung von Leistungen gegenüber der KV, dass die Leistung im EBM angeführt ist. Nicht im EBM angeführte Leistungen sind IGeL.  

Zu beachten ist, dass auch die nicht gesondert berechnungsfähigen Leistungen des Anhangs 1 des EBM Bestandteile des EBM - und somit keine IGeL sind.  

2. Nur Richtlinieninhalt ist maßgeblich für GKV-Vorsorge

Gemäß § 1 Abs. 3 des BMV-Ä sind die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) Bestandteil des BMV-Ä. Nach § 92 SGB V legt der G-BA den Inhalt der Richtlinien fest. Zum Inhalt der Richtlinien zählen insbesondere die Regelung zur Anspruchsberechtigung und die im Rahmen der Erbringung der Leistung durchzuführenden einzelnen Leistungen. Daraus folgt:  

• Vorsorge- und Früherkennungsleistungen, zu denen es keine Richtlinie gibt, sind IGeL (zum Beispiel ein „Schilddrüsen-Check“).