01.06.2010 | Abrechnungsrecht

Bilddokumentation: Patient muss eindeutig identifiziert werden können

von RA, FA MedR Dr. Tobias Eickmann, Kanzlei am Ärztehaus, Frehse Mack Vogelsang, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de

Die Aufnahme und/oder der Eindruck einer eindeutigen Patientenidentifikation in die Bilddokumentation ist obligater Bestandteil sonografischer Leistungen. So steht es in der Einleitung zum jetzigen Kapitel 33 des EBM. Nach einem Urteil des Landesozialgerichts (LSG) NRW vom 11. März 2009 (Az: L 11 (10) KA 3/07) bedeutet dies, dass aus dem Ultraschallbild selbst ein zweifelsfreier Rückschluss auf die Identität des Patienten möglich sein muss, etwa indem das Bild den Namen bzw. das Geburtsdatum des Patienten enthält. Sind diese Anforderungen nicht erfüllt, fehlt es an einer ordnungsgemäßen Leistungserbringung.  

Der Fall

Im Rahmen einer Stichprobenauswahl wurde bei einer Gynäkologin eine Plausibilitätskontrolle der Abrechnung vorgenommen. Dabei wurde eine nicht ausreichende Bilddokumentation bei Sonografieleistungen festgestellt. So waren auf den Ultraschallaufnahmen weder der Name noch das Geburtsdatum der Patientin oder eine Kennziffer ersichtlich. Eine Zuordnung des Bildes zu einer bestimmten Patientin war daher im Nachhinein nicht möglich. Die KV ging von einer Fehlerhaftigkeit der Abrechnung aus und kürzte für mehrere Quartale das Honorar für die vormaligen EBM-Nrn. 381 und 388 um 87.000 Euro.  

Das Urteil

Nach Auffassung des LSG NRW erfolgte die Kürzung durch die KV zu Recht. Zwar seien Inhalt und Umfang der Bilddokumentation im EBM nicht ausdrücklich beschrieben. Sie ergäben sich jedoch aus der Natur der Sache und seien selbstverständliche Grundlage ärztlichen Handelns in der Ultraschalldiagnostik. Aufgabe der Dokumentation sei unter anderem die Funktion als Gedächtnisstütze für den Arzt. Sie diene aber auch einem mit- und nachbehandelnden Arzt sowie Dritten (Gutachter, Gerichte, Krankenkassen, KVen) als Informationsquelle. Hierzu müsste die Bilddokumentation, um Verwechslungen sicher auszuschließen, mit eindeutiger Identifizierung des Patienten und ggf. dem Namen des Untersuchers erfolgen. Diesen Anforderungen habe keines der Bilder der Ärztin genügt.  

Selbst wenn das von der Ärztin verwendete Ultraschallgerät nicht über die Möglichkeit verfüge, diese Angaben technisch einzublenden, sei doch auf allen Bildern ein breites weißes Feld, in das die entsprechenden Daten handschriftlich hätten eingetragen werden können. Hinzu komme, dass die Ärztin die Bilder lose in die Karteikarte eingelegt habe. Im Betriebsalltag der Praxis sei es nicht ausgeschlossen, dass dem Praxisteam beim Einsortieren Zuordnungsfehler unterlaufen, wenn die Bilder nicht gekennzeichnet seien. Entscheidend sei, dass das Bild aus sich heraus zugeordnet werden könne.