01.12.2005 | Arzneimittelregresse

BSG konkretisiert Anforderungen für den Nachweis von Unwirtschaftlichkeit

von Rechtsanwalt Lars Wiedemann, Sozietät Dr. Rehborn, Dortmund, www.dr.rehborn.de

Wegweisende Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG): Mit seiner Grundsatzentscheidung vom 2. November 2005 (Az: B 6 KA 63/04 R) hat das Gericht klargestellt, wie ein von einem Regressverfahren betroffener Arzt die Aussagekraft der zugrunde liegenden Verordnungsstatistiken der Prüfgremien in Frage stellen kann. Darüber hinaus erklärten die Richter eine für das Kalenderjahr 1998 durchgeführte Richtgrößenprüfung für unzulässig, da die maßgebliche Richtgrößenvereinbarung erst im Juli 1998 und nicht wie gesetzlich vorgesehen bis zum 31. Dezember des Vorjahres veröffentlicht wurde. Das Urteil hat sowohl für aktuelle als auch für zukünftige Verfahren der Richtgrößenprüfung erhebliche Bedeutung, zumal in letzter Zeit eine Vielzahl derartiger Prüfverfahren gegen niedergelassene Ärzte eingeleitet worden sind.  

BSG zur Beweiskraft einer elektronischen Verordnungsstatistik

Unter Bezugnahme auf sein vorheriges Urteil vom 27. April 2005 (Az: B 6 KA 1/04 R) bestätigte das BSG, dass Krankenkassen den Nachweis einer unwirtschaftlichen Verordnungsweise des Arztes anhand von elektronisch erfassten und übermittelten Daten führen können; einer Vorlage von Originalverordnungen oder Printimages bedürfe es in der Regel nicht. Nach Ansicht der Richter gibt es keine konkreten Anhaltspunkte dafür, dass die Verordnungskosten von den Apotheken-Rechenzentren und den Krankenkassen generell nicht richtig ermittelt bzw. übermittelt werden. Damit revidierte das BSG die Auffassung der Vorinstanzen, wonach die Krankenkassen in der Lage sein müssten, die Höhe der vom Arzt veranlassten Verordnungskosten durch Vorlage der Originalbelege bzw. der Printimages nachzuweisen.  

Arzt muss Fehler der Statistik substantiiert nachweisen

Eine nähere Überprüfung der elektronisch erfassten Verordnungskosten durch die Prüfgremien hat nach Auffassung der BSG-Richter nur dann zu erfolgen, wenn der Vertragsarzt „substantiierte Einwendungen gegen die ordnungsgemäße Erfassung seiner Verordnungen vorbringt oder sich den Prüfgremien selbst Zweifel aufdrängen“. Der – wie im vorliegenden Fall geschehen – pauschale Einwand des Arztes, bei einer manuellen Saldierung der tatsächlich vorgelegten Verordnungsblätter seien Abweichungen gegenüber den elektronisch gemeldeten Verordnungssummen festgestellt worden, reiche nicht aus, um eine Pflicht der Prüfgremien zur Beiziehung sämtlicher Originalverordnungen oder Printimages auszulösen.  

Die BSG-Richter betonen aber ausdrücklich, dass dem Arzt ein Einsichtsrecht in die elektronisch für ihn erfassten Einzelverordnungen zusteht. Diese Möglichkeit müsse er haben, um die Richtigkeit der elektronisch erfassten Verordnungen durch eigene Unterlagen substantiiert in Frage stellen zu können. Es sei allerdings ausreichend, wenn ihm die in einer Verordnungsliste zusammengestellten Einzeldaten über die für ihn erfassten Verordnungen vorgelegt werden.  

Konsequenzen bei plausiblem Nachweis durch den Arzt

Wenn es dem Arzt dann gelingt, die Richtigkeit einzelner elektronisch für ihn erfasster Verordnungen plausibel in Frage zu stellen, ändern sich die Vorzeichen: Dann nämlich sind die Prüfgremien verpflichtet, den Nachweis der Validität durch Vorlage der Originalverordnungsblätter bzw. Printimages zu führen.