09.05.2011 | Berufsrecht

Die fünf wichtigsten Fragen zur Richtgrößenprüfung

von Rechtsanwalt Rainer Hellweg, Kanzlei Schroeder-Printzen, Kaufmann & Kollegen, Hannover, www.spkt.de

„Abrechnung aktuell“ berichtete in der Nr. 2/2011 über Verfahrensstrategien in der Richtgrößenprüfung. Zwischenzeitlich sind zwei Urteile des Sozialgerichts Hannover vom 16. Dezember 2010 (Az: S 61 KA 37/08 und S 61 KA 426/09, Abruf-Nr. 110382) veröffentlicht worden, aus denen sich neue Verteidigungsmöglichkeiten für betroffene Ärzte ableiten lassen. Antworten auf Ihre wichtigsten Fragen zur Richtgrößenprüfung erhalten Sie im folgenden Beitrag.  

1. Verordnete Präparate kein Sonderfall?

Frage: „Darf der Beschwerdeausschuss bei der Festsetzung des Regresses trotz Darlegung von Praxisbesonderheiten durch mich als Arzt ohne Weiteres behaupten, die in Streit stehenden Präparate seien kein Sonderfall in der Fachgruppe bzw. würden dem in der Fachgruppe üblichen Anteil entsprechen?“  

Antwort: Dem hat das Sozialgericht Hannover in den zitierten Urteilen eine klare Absage erteilt. Das Gericht argumentiert, wenn die Prüfgremien schon angesichts der Argumente des Arztes in eine Sachprüfung der Praxisbesonderheiten einsteigen würden, müsste dann auch die Prüfung den rechtlichen Anforderungen genügen. Dies sei nicht der Fall, wenn einfach behauptet wird, die verordneten Präparate seien für die Fachgruppe nicht ungewöhnlich. Vielmehr müssten die Prüfgremien ihr Entscheidungssystem aufdecken und den Beurteilungsmaßstab offenlegen.  

Praxishinweis

Erfolgt dies im Regressbescheid nicht - wie es in der Praxis oftmals der Fall ist -, kann der Arzt hiergegen im gerichtlichen Verfahren vorgehen. Überhaupt ist in Hinblick auf künftige Fälle äußerst zweifelhaft, ob die Prüfgremien mit der Bezugnahme auf den Fachgruppendurchschnitt einen Regress rechtlich haltbar begründen könnten. Da entsprechendes Datenmaterial zumindest derzeit nicht vorliegt, liegt der Vorwurf der Willkür bei einer solchen Argumentationsweise der Prüfgremien nahe.  

2. Verordnungsvolumen/Kostenintensive Präparate

Frage: „Kann der Beschwerdeausschuss mein Vorbringen als unbeachtlich abtun, dass bei mir in vorherigen Richtgrößenverfahren bestimmte Verordnungsvolumen oder kostenintensive Präparate als Praxisbesonderheit anerkannt wurden?“